施红旗医生的科普号

【摘要】 目的：探讨胰腺体尾部病变行保留脾脏和脾脏血管的胰体尾切除手术的可行性与适应证。方法：对我院2007年3月至6月收治的3例胰腺体尾部病变病人，施行保留脾脏与脾脏血管的胰腺体尾部切除术。术中仔细解剖胰腺体尾部，显露脾动静脉，不离断脾动静脉和胃短血管，不游离脾脏。术后在胰腺断面常规放置引流管。结果：3例病人均成功完成保留脾脏和脾脏血管的胰体尾切除术，手术均未输血。术后并发胰瘘1例、并发创伤性胰腺炎1例，均经非手术治疗痊愈。结论：保留脾脏和脾脏血管的胰腺体尾部切除术是安全可行的，对于胰腺体尾部良性病变、尤其是儿童病人，本手术应作为首选的术式。【关键词】 胰腺疾病；外科手术；脾脏【中图分类号】 R657.5; R657.6 由于局部解剖的复杂性，通常将胰腺体尾部和脾脏作为一个解剖学单位，在施行胰腺体尾部切除术时常联合脾脏切除，此术式被作为胰腺体尾部切除术的标准术式沿用至今。随着对脾脏功能的深入研究，各种保脾手术正日益兴起。我科2007年3月至6月施行保留脾脏和脾脏血管的胰体尾切除术3例，现将本术式的适应证及其操作要点等作一总结分析。1 资料与方法1．1 临床资料 例1，女，46岁。因左上腹胀痛6月余入院。查体：T37℃,P84次/分，BP120/80mmHg。腹部平软，无压痛，未及腹块，移动性浊音阴性。实验室检查：血常规、肝肾功能和血、尿淀粉酶均正常。CT：“胰尾区囊性占位，假性囊肿可能。”术前诊断：胰尾部囊肿。于2007年3月16日在硬膜外麻醉下行保留脾脏和脾脏血管的胰腺体尾切除术，术中见胰尾部有一囊性肿块，约8cm×8cm×6cm，包膜完整，边界清楚，囊壁薄，肿块紧贴脾静脉。术中于胰体尾创面置引流管1条。术后病理报告：胰腺真性囊肿。术后并发创伤性胰腺炎，药物治疗后好转出院。例2，女，59岁。因右上腹疼痛1月余入院。查体：T37℃,P82次/分，BP130/80mmHg。腹部平软，无压痛，未及腹块，移动性浊音阴性。实验室检查：血常规、肝肾功能和血、尿淀粉酶均正常。外院查B超和CT：“胆囊结石、胆囊炎；胰腺体部囊性病变，假性囊肿可能、囊腺瘤待排。”复查B超：“慢性胆囊炎、胆囊结石；胰腺囊性包块、胰腺囊肿？”。术前诊断：胰体部囊性肿瘤，慢性胆囊炎、胆囊结石。于2007年5月29日在全身麻醉加硬膜外麻醉下行保留脾脏和脾脏血管的胰腺体尾切除术和胆囊切除术，术中见胰体部有一囊性肿块，约10cm×8cm×8cm，包膜完整，边界清楚，囊壁厚薄不均，与胰腺相连处囊壁有钙化，肿块紧贴脾静脉。胆囊约10cm×4cm×4cm，扪及多枚结石。术中于网膜孔置引流管1条、胰体尾创面置引流管2条。术后病理报告：胰腺黏液性囊腺瘤。术后并发胰漏，经非手术治疗后好转出院。例3，女，25岁。因体检发现“胰腺肿块”1年半入院。查体：T36.1℃，P76次/分，BP90/60mmHg。腹部平软，无压痛，未及腹块，移动性浊音阴性。实验室检查：血常规、肝肾功能和血、尿淀粉酶均正常。B超：“胰尾部囊性肿块”。CT：“胰尾囊性占位性病变。”术前诊断：胰尾部囊性肿瘤。于2007年6月25日在全身麻醉加硬膜外麻醉下行保留脾脏和脾脏血管的胰腺体尾切除术，术中见胰尾部有一囊性肿块，约8cm×7cm×6cm，包膜完整，边界清楚，囊壁厚薄不均，约0.2～0.8cm，肿块与大网膜粘连，后壁紧贴脾静脉。术中于胰体尾创面置引流管2条。术后病理报告：胰腺实性-囊性乳头状腺瘤。痊愈出院。1．2 手术方法 本组3例均采用左肋缘下斜切口入腹腔，于胃网膜血管弓外分离胃结肠韧带，进入网膜囊，将胃向上方牵拉，充分显露胰腺体尾部，探查病灶范围及其与胰腺和周围脏器的关系，常规术中冰冻切片检查明确病变性质，术中注意防止损伤胃网膜右动静脉和胃网膜左动静脉主干及其吻合支。分离胰体上下缘后腹膜，翻起胰腺体尾部的下缘，显露其后方的脾静脉和肠系膜上静脉。在胰腺上缘分离出脾动脉，于胰腺切断线的上、下缘各用4号丝线缝合一针，在病灶右侧约2cm至3cm处切断胰腺，并使胰腺断面呈鱼口状，仔细结扎胰腺断面血管，结扎主胰管后胰腺断面行褥式或结节缝合。然后再向远端解剖分离胰腺体尾部，逐一结扎脾血管和胰腺血管的吻合支，向左逐渐分离直达脾门，将胰腺体尾部连同病灶一并切除。于胰腺断面、胰床放置引流管。2 讨论1913年Mayo对胰腺体尾部肿瘤病人行远端胰腺切除的同时联合脾脏切除，该手术作为胰体尾切除术的标准术式沿用至今[1]。近年来脾脏的抗感染和抗肿瘤免疫等功能受到高度重视，在行胰腺体尾部切除时应尽可能保留脾脏已成为外科医师的共识。1996年Kimura等[2]报道了保留脾脏和脾脏血管的远端胰腺切除术。此术式的优点是充分保证了脾脏的血供，避免了术后脾脏的缺血，但手术难度大、技巧要求高。保留脾脏的胰体尾切除术按脾动静脉是否保留可分为两类：保留脾动静脉的保留脾脏的胰体尾切除术和不保留脾动静脉的保留脾脏的胰体尾切除术。我们建议将前者称为保留脾脏的胰体尾切除术Ⅰ式，后者称为保留脾脏的胰体尾切除术Ⅱ式，以资区别。本组3例均为保留脾脏和脾脏血管的胰体尾切除术（Ⅰ式）。一般认为保留的脾脏要恢复和维持其功能必须满足3个条件[3]：①应具备正常的脾脏解剖组织结构；②脾体积应达原脾的1/3以上；③必须具有充分血供。因此，本术式能否成功主要取决于保留的脾脏有无充分血供。本手术Ⅰ式保留完整的脾动静脉，具有充分的血供；本手术Ⅱ式虽然切除脾动静脉，但脾脏仍可以通过胃网膜左血管和胃短血管的吻合支获得血供。Warshaw认为脾脏存在双重血液循环系统：一是脾动静脉系统；二是连接于脾门与胃网膜左血管的胃短血管侧枝循环系统，在脾动静脉结扎后仍能维持脾脏的正常血供[4]。保留脾脏的胰体尾切除术Ⅱ式的解剖学基础是：于胰体的后上缘，在脾动脉发出胃网膜左动脉、胃短动脉及胃后动脉之前，将脾动脉主干结扎或切除一段脾动脉，此时从胃区来的动脉血可经上述各动脉逆行灌注脾脏。术后虽然脾脏的动脉血供大大减少，但不会发生缺血性脾梗死。因此，本手术无论Ⅰ式还是Ⅱ式，脾脏都具有良好的血供。尤其是儿童病人，胰和脾血管之间无粘连时更应选用Ⅰ式。如解剖胰腺和脾动静脉困难，术中发生脾静脉撕裂出血时可改用Ⅱ式。保留脾脏的胰体尾切除术Ⅱ式也是一种安全、省时、可行的手术方法，Ⅱ式手术的关键是必须特别注意保护胃网膜左血管和胃短血管。我们认为，以下疾病可考虑行保留脾脏的胰体尾切除术：胰腺体尾部损伤；胰腺体尾部慢性胰腺炎伴钙化或结石；胰腺体尾部胰瘘；胰腺体尾部真性囊肿、囊性肿瘤、内分泌肿瘤、血管瘤等。虽然对胰腺体尾恶性肿瘤应用本术式亦有成功的报道[5]，但应严格掌握手术适应证，仅适用于早期胰腺癌无脾动静脉浸润者，目前多数作者仍坚持应联合行脾脏和(或)脾血管切除，以求根治手术的彻底性，但对于胰体尾良性病变或交界性肿瘤，则应在条件允许的情况下尽可能施行本手术，尤其是儿童病人更有意义，本手术应作为儿童胰腺体尾部损伤伴有主胰管损伤的首选术式，以免发生脾切除术后凶险感染，可作为标准术式推广。凡胰体尾病变与脾动静脉无严重粘连者，应尽量选择保留脾脏的胰体尾切除术Ⅰ式，如胰周粘连严重无法保留脾动静脉者可选用保留脾脏的胰体尾切除术Ⅱ式，此时应注意保护好脾周血管，尤其是胃短血管，脾动静脉结扎处应远离脾门分叉点，以免破坏分支血流和阻断侧支循环，同时术中应尽可能保护脾周韧带。要保留和维持脾脏的正常生理功能，保证脾脏的血液供应是至关重要的。脾动静脉构成了脾脏的主要循环通道，胃短、胃网膜左、胃后和胃网膜右血管经网膜血管弓形成的循环是脾脏最重要的侧枝循环，切除或结扎脾动静脉主干不致影响脾脏血供，这是保脾手术中切除脾动静脉的解剖学基础。总之，保留脾脏的胰体尾切除术是一种安全、可行、成功率较高的手术，尤其适合儿童需行胰体尾切除者。如胰腺体尾部病变已累及脾静脉致脾静脉受压、闭塞或静脉血栓形成引起脾胃区区域性门静脉高压症者，则应同时处理胰源性门静脉高压症。参考文献[1] 代文杰，姜洪池，保留脾脏的胰体尾切除术[J]，中华肝胆外科杂志，2001，7（6）：383－384.[2] Kimura W,Inoue T,Futakawa N,et al,Spleen-preserving distal pancreatectomy with conservation of the splenic artery and vein[J].Surgery, 1996, 120: 885-890.[3] 方哲平，林祖朝，朱正练，保留脾脏的胰体尾切除术（附4例报告）[J],浙江医学，1996，18（3）：141-142.[4] Warshaw AL. Conservation of the spleen with distal pancreatectomy[J]. Arch Surg, 1988, 123(5): 550-553.[5] 刘骞，邵永孚，王成峰，等，保留脾脏的胰体尾癌切除14例分析[J]，中华肝胆外科杂志，2005，11（4）：248－249.

胆囊结石病人的最佳治疗方法就是做胆囊切除手术，手术简便、疗效很好，目前已经被广大胆囊结石病人所接受。但也有极少数胆囊结石病人做了胆囊切除手术后仍然会有肚子痛发生，这使病人感到非常疑惑不解，觉得是医生手术做得不好，给自己带来了痛苦。其实，胆囊手术后出现肚子痛的原因是很多的，有些是因为医生粗心大意引起的，但也有很多其他方面的原因，总的来说，胆囊切除手术后肚子痛的原因可能有以下几个方面。一、胆道本身引起的原因有些胆囊结石病人术前合并有胆总管小结石、肝内胆管结石或Oddi括约肌狭窄症等病变，如果做胆囊切除术时遗漏对这些病变的处理，术后可能会出现肚子痛。1．胆总管小结石：是胆囊切除术后肚子痛最常见的原因。胆总管小结石可以是术前合并存在的，术中残留的，也可以是术后再发生的。胆囊结石术前合并存在胆总管小结石的情况时有发生，多因术前检查时未做MRCP检查而漏诊所致。残留结石是指手术中没有取干净的结石，多因医生术中探查不仔细或技术不熟练或术中未常规做胆道镜检查等因素所致。但是有时医生手术中探查发现有肝内胆管结石，但限于技术困难，难以清除，或因病人病情危重，不允许长时间仔细探查和取石。再发结石是指手术时已取干净，以后又发生的结石。但有时很难判断胆总管结石到底是残留结石还是再发结石。不过它们的处理方法都是相同的。2．胆管损伤后狭窄：95%以上均发生在胆囊切除术后，发生率一般在0.1%～0.2%左右。胆管损伤后胆汁外渗，发生胆汁性腹膜炎，愈合后出现纤维化性狭窄，胆汁引流不畅，胆管炎反复发作，病人常有肚子痛、发烧或眼白发黄等。这是胆囊术后出现的严重并发症之一，往往需要再次手术处理。3．胆囊管残留过长：胆囊切除术后胆囊管残留超过1cm者为残留过长。往往由于手术医生经验不足、胆囊急性炎症期手术、解剖异常或胆囊颈部粘连严重不易分离所致。一般不引起症状，但如胆囊管内有结石，或胆管下端梗阻时，胆汁引流不畅，腔内压力增高，遗留胆囊管扩张并继发感染，可形成有炎症的小胆囊。此时可有肚子痛，发烧，少数出现眼白发黄。还可有消化不良，厌食、腹胀、恶心、呕吐等。胆囊切除时要重视胆囊管的处理，理论上讲胆囊管残留越短越好，但一般认为距胆总管0.3cm至0.5cm处切断结扎胆囊管较为合适，这样既不会损伤胆总管，又可避免胆囊管残留过长。4．胆囊术后胆肠功能紊乱：年轻女性多见，精神因素或内分泌功能紊乱可诱发。表现为阵发性右上腹疼痛，伴腹胀、多汗、心跳快等。但B超等影像学检查无异常发现。有人认为胆囊切除后胆道压力失去缓冲作用，直接受括约肌影响。括约肌收缩时，病人胆管压力明显增加即可出现肚子痛。二、胆道以外疾病引起的原因许多胆道以外疾病引起的症状和胆囊结石的症状很相似，当这些疾病合并胆囊结石时可以误以为是胆囊结石引起的。有些病人的一些症状在胆囊切除手术前已经存在，但因胆囊结石掩盖了这些症状。等病人做了胆囊切除手术后又出现了肚子痛。这些原因很多，如胆囊结石病人伴有心脏病、胸膜炎、食管裂孔疝、溃疡病、慢性胃炎、慢性胰腺炎、慢性肝炎等，也有少数病人伴有十二指肠乳头旁憩室炎，更为严重的是有些胆囊结石病人合并有消化道肿瘤，如结肠癌等肿瘤，一旦病人做了胆囊切除手术后，胆囊结石的症状虽然消失，但这些合并疾病的症状就表现出来了。

最近一段时间，本人在看门诊时经常遇到乙肝“小三阳”或“大三阳”病人前来肝胆外科看门诊，当医生告诉病人应该去看内科门诊时，很多病人感到很不理解，自己明明是肝炎属于肝脏的毛病，你们肝胆外科不是看肝脏毛病的

施红旗（温州医科大学附属第一医院 肝胆胰外科，浙江 温州 325000）[关键词] 门静脉高压症；外科治疗；病因；发病机制；消化道出血[中图分类号] R657.3门静脉高压症是由多种原因引起的门静脉系

【摘要】 目的 探讨胰腺假性囊肿的外科手术时机和方法。方法 对我院1991年1月至2005年12月收治的69例胰腺假性囊肿病人的临床资料进行回顾性分析。结果 本组69例行内科治疗14例，外科治疗55例。囊肿外引流术后复发3例，胰瘘5例。内引流术后再手术6例，1例为多发性囊肿，1例为吻合口狭窄，4例为囊肿感染，再次行囊肿空肠吻合术2例，囊肿置管外引流术4例。术前有并发症者21例，术后死亡1例，其余均痊愈出院。结论 胰腺假性囊肿手术应根据囊肿形成时间、病期、囊肿大小和部位以及病人全身情况等因素综合考虑而定，除采用外引流术、内引流术、囊肿切除术和胰腺切除术外，也可积极开展B超引导下穿刺引流术、内镜下置管引流术和内镜下内引流术。【关键词】 胰腺囊肿；胰腺炎；胰腺损伤；外科治疗【中图分类号】 R 657.5胰腺囊肿分为真性、假性和肿瘤性三大类，最常见者是胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst,PPC），多继发于急、慢性胰腺炎或胰腺损伤。我院外科自1991年1月至2004年12月共收治PPC 69例，本文试就其手术时机和手术方式进行探讨。1 临床资料1.1 一般资料 本组69例，男50例，女19例，年龄19岁～72岁，平均44岁。胰腺假性囊肿继发于急性胰腺炎38例，慢性胰腺炎9例，胰腺损伤13例，病因不明9例。病史14天至30年。1.2 临床表现 上腹胀痛52例，腹部肿块41例，发热28例，呕吐7例，黄疸5例，腹部压痛7例。血、尿淀粉酶升高31例，血糖升高8例，贫血7例。经皮囊肿穿刺7例，囊液淀粉酶测定均＞1000U(苏氏)，细胞学检查未找到肿瘤细胞。1.3 影像学检查 全组行B超检查62例，CT检查58例，均发现胰腺周围囊性肿块。囊肿单发57例，多发12例；囊肿位于胰头部18例，胰体部23例，胰尾部28例；囊肿直径2㎝～21㎝，其中≥10㎝者29例。X线钡餐造影17例，发现胃十二指肠受压14例。1.4 病理学检查 53例作病理检查，报告为囊壁纤维组织增生，未见内衬上皮细胞。1.5 并发症 本组术前有并发症共21例：囊肿感染7例，囊肿出血5例，囊肿引起胆道梗阻5例，肠梗阻2例，囊肿破裂2例。例5学g2 结果本组非手术治疗16例：药物治疗9例，B超引导下经皮囊肿穿刺置管引流7例。手术治疗53例：囊肿外引流术13例，囊肿切除术3例，囊肿合并胰体尾切除术5例，囊肿空肠吻合术27例，囊肿胃吻合术3例，囊肿十二指肠吻合术2例。其中囊肿外引流术后并发胰瘘5例，经引流13天至123天后治愈。除1例囊肿空肠吻合术后20天死于消化道大出血外，其余均痊愈出院。术后随访36例，随访时间为1年至10年，发现囊肿外引流术后复发3例，内引流术后再手术6例，1例证实为多发性囊肿，1例为吻合口狭窄，4例为囊肿感染，再次行囊肿空肠吻合术2例，囊肿置管外引流术4例。3 讨论PPC多继发于急、慢性胰腺炎和胰腺损伤，本组有胰腺炎和胰腺损伤史者60例，占87%。据报道慢性胰腺炎病程中有30%～40%出现PPC［1］。PPC形成约需2w时间，而囊壁成熟一般需6w时间。发病4w～6w的PPC约有25％可自行消散，而发病6w后自行消散者仅5％左右，12w以上者则很难自行消散，且将有80％的病人出现继发症[2]。胡以则等报告囊肿破裂、出血和感染等并发症的发生率近40%，高于囊肿自然消散率［1］。本组出现并发症21例，占30 %。有作者报道囊肿形成6w内手术者病死率高达60%，而晚期手术病死率仅9%［1］，因此，动态观察囊肿变化，选择最适宜的手术时机是减少并发症和降低手术死亡率的关键。判断囊壁是否已成熟仅根据临床病史和影像学检查不一定完全可靠，血清陈旧淀粉酶（old amylase）的测定能提供可靠依据。陈旧淀粉酶是胰淀粉酶被潴留在囊腔内一定时间后经去氨基而产生的同功酶，该酶的出现，常提示囊壁已成熟，可行内引流手术。术后若该酶仍持续增高则提示囊肿复发或有残囊存留[2]。我们认为除非是囊肿形成的早期、囊壁尚未成熟或囊肿较小者，PPC一般均需采取手术治疗。若囊肿较大或增大迅速有破裂危险及不能排除胰腺囊性肿瘤者更应尽早手术。术中应仔细探查，明确是否有多发性囊肿存在，以防遗漏而复发，本组有1例多发性囊肿被遗漏致术后复发。手术方式应根据囊肿形成时间、病期、囊肿大小、部位、数目、有无并发症以及病人全身情况等因素综合考虑而定。对囊肿形成时间在6w内的急性期病人，囊肿小于6㎝者，可行药物治疗并动态观察囊肿变化；若囊肿较大也可在B超或CT引导下经皮囊肿穿刺置管引流术，方法简便、安全有效，特别是小儿损伤性PPC效果更佳，即可作为初期治疗，又可经引流管造影了解囊肿的大小和部位，为确定手术方式提供最直接的依据。抽空囊内容物后，再向囊内注入红霉素或无水酒精等药物，可促进囊壁粘连闭合。本组药物治疗9例，囊肿穿刺置管引流加硬化剂或抗生素灌注治疗7例，效果满意。本法适用于病因明确的早期囊肿且迅速增大有破裂之虞或引起消化道梗阻者，尤其适用于老年不能耐受手术者。对慢性期病人，如囊肿较大或出现并发症者宜及时行手术治疗，手术方式有：①外引流术：分为囊肿造袋术和囊肿置管引流术。囊肿造袋术是将囊壁切口缝合于腹壁，使囊内容物直接引流至体外。偶用于囊壁未成熟但有感染、胰腺脓肿及全身情况较差者或小儿损伤性PPC。此术式可造成大量水、电解质、蛋白质和胰液丢失，对局部皮肤有腐蚀作用，且因有经久不愈的瘘管而需再次手术，故目前已少用。囊肿置管引流术仅适用于6w内的早期囊肿及囊肿合并感染、破裂或出血需行急诊手术者，也可丢失大量胰液、水与电解质，易形成胰瘘和腐蚀性皮炎。本组13例外引流术后复发3例，皆因囊液引流不畅，过早拔除引流管所致。我们主张拔管前行多次B超、CT复查或囊腔造影确定囊腔消失后，再试夹管1w，然后逐渐退出引流管，如囊腔经久不闭或伴有胰瘘者可经引流管注入硬化剂或抗生素等促使囊腔粘连闭合。②内引流术：目前被认为是首选的外科治疗方法。适用于囊液淀粉酶含量高者，一般在囊肿形成后6w～12w为宜，可选用与胃、十二指肠、空肠等吻合，要求符合生理、简单可取、引流通畅，且能有效地避免返流。最常用的是囊肿空肠Roux-Y吻合术。手术时应注意囊肿内有无间隔或肿瘤，并常规切取囊壁组织行病理检查，吻合口应置于囊肿的最低位，吻合口口径宜大于5cm。但术后可能出现囊肿复发、出血或感染等。本组术后囊肿复发、出血及吻合口狭窄各1例，感染4例。③囊肿切除术：理论上是最理想和最彻底的治疗方法，特别是对多发性囊肿，无论内、外引流均有复发可能。但仅适用于胰尾部体积较小而被膜完整者。大囊肿因有炎症并与周围组织粘连紧密，且囊壁周围是其邻近的腹内器官，不可能完全切除，故实际应用受到限制。术中不能排除胰腺囊性肿瘤可能者，应常规切取部分囊壁组织作快速冰冻切片检查，以确定病变性质，如为胰腺囊性肿瘤应行囊肿或合并胰腺部分切除术。④胰腺切除术：常用于胰腺有严重病变或不能排除胰腺囊性肿瘤者，可行胰腺体、尾部切除术、胰尾脾联合切除术、胰腺次全切除术或胰头十二指肠切除术。近年来国内开展B超或CT引导下囊肿穿刺抽液或置管引流的介入治疗，取得了一定的疗效，本组也有7例。此法操作简单，创伤小，并发症少，值得推广应用。但对囊壁较厚、囊腔与主胰管相通、囊肿已侵犯较大血管导致大出血或囊肿已破至腹腔引起急性弥漫性腹膜炎者不宜使用[4]。杨秀疆等[5]报道超声内镜下穿刺法引流治疗PPC取得成功。梁中骁等[6]开展了腹腔镜下手术治疗PPC。国外文献报道内镜下经乳头引流PPC。也有人采用在内镜下行囊肿切开、囊肿胃或十二指肠吻合术，均获得成功。另有人报道用双“J”导管、双猪尾巴导管治疗的经验[2、3]。但本组尚无这方面的成功经验。参 考 文 献1 宋其同，施红旗. 胰腺假性囊肿的外科治疗. 华人消化杂志，1998；6（10）：861.2 秦保明主编. 现代胰腺外科学. 第1版. 开封：河南大学出版社，1995：276－288.3 王强，秦晔，孙威，等. 77例胰腺假性囊肿的诊治分析.中华肝胆外科杂志，1999，5（6）：417－418.4 李学军，智发朝. 48例胰腺假性囊肿的治疗分析.胰腺病学，2002，2（4）：233、238.5 杨秀疆，谢渭芬，刘苏，等. 超声内镜下一步穿刺法引流治疗胰腺假性囊肿. 中华消化内镜杂志，2003，20（1）：27－30.6 梁中骁,黄顺荣,罗建强. 腹腔镜外科手术治疗胰腺假性囊肿. 中国内镜杂志, 2003,9(8):38-40.

施红旗，宋其同，陈宗静，李劲节，俞富祥，何瀚（温州医学院附属第一医院肝胆外科，浙江 温州，325000）[摘要] 目的 探讨胰腺囊性肿瘤的诊断与治疗方法。方法 对我院1985年1月至2006年12月收治的11例胰腺囊性肿瘤的临床资料进行回顾性分析。结果 本组11例中，仅6例术前确诊为胰腺囊性肿瘤，术前误诊为胰腺假性囊肿4例，误诊为胆总管囊肿1例，误诊率为45.4%。行胰头部囊性肿瘤切除术2例，胰体尾部切除和脾切除术3例，囊性肿瘤局部切除术2例，囊肿空肠Roux-Y吻合术3例，囊肿活检，囊腔内置管引流术1例。内引流术后并发胰性腹水1例, 全组无手术死亡。结论 提高对本病的警惕性，常规行胰腺B超和CT检查是早期发现本病的有效方法，避免误诊和积极手术切除，可获得较好疗效。[关键词] 胰腺囊性肿瘤 胰腺假性囊肿 诊断 治疗[中图分类号] R 735.9Diagnosis and treatment of the pancreatic cystic tumorsSHI Hongqi, SONG Qitong, CHEN Zongjing, et al. Department of Hepatobiliary Surgery, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College, Wenzhou 325000, P. R. China[Abstract] Objective To probe the diagnosis and treatment of the pancreatic cystic tumors. Methods Eleven cases of pancreatic cystic neoplasm admitted in our hospital from January 1985 to December 2006 were analyzed retrospectively. Results Of all the 11 patients in this group, only 6 were definitely diagnosed as cystic tumors of the pancreas preoperatively, 4 were mistaken for pseudocysts of the pancreas and 1 for choledochal cyst. The misdiagnosis rate was 45.4%. Two patients with cystic tumors of the pancreatic head were performed cyst excision，and the body and tail of the pancreas and the spleen were resected in 3 patients，and 2 cases were performed cyst partial excision, and 3 cases were treated by Roux-en-Y cystojejunostomy, and 1 by exo-drainage and biopsy. One case of pancreatic ascites was complicated by internal drainage of the cyst. There was no death in this group perioperative. Conclusions To be vigilance for the pancreatic cystic tumors, B ultrasound and CT are the most effective method to find the early cystic tumor of the pancreas，less misdiagnosis occurrence and active radical surgical resection may get longer survival.[Key words] pancreatic cystic tumors; pancreatic pseudocyst; diagnosis; treatment胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic tumor，PCT）是少见的胰腺外分泌肿瘤，包括胰腺浆液性囊腺瘤、胰腺黏液性囊腺瘤和囊腺癌。我院外科自1985年1月至2006年12月共收治PCT病人11例，现就本组11例的临床资料进行分析并结合文献，对PCT的诊断和治疗问题进行探讨。1 临床资料1.1一般资料 本组男5例，女6例，年龄为19～71岁，平均49岁。病程10天至21年。上腹隐痛或饱胀不适10例，上腹部扪及肿块3例，发热1例。无症状、仅在体检时被发现1例。既往有腹部外伤史2例。合并肾囊肿2例。肿瘤位于胰头部4例，胰体尾部5例,全胰2例。1.2辅助检查 全组B超检查9例，均显示胰腺囊性占位性病变，包膜完整，单囊或多囊，多数囊内有分隔。CT检查11例，均显示胰腺囊性肿块，边界清楚，囊肿有分隔，4例呈多房性，囊壁厚薄不均，3例囊壁有钙化。本组均未做逆行胰胆管造影（ERCP）和核磁共振成像（MRI）检查。6例检查血清癌胚抗原（CEA）均正常，4例检查囊液CEA均升高，但全组均未作血清和囊液的CA19-9检查。血糖升高3例，全组11例血、尿淀粉酶均正常。1.3病理检查 11例囊性肿瘤中7例为单发囊性，4例为多发囊性。瘤体直径最小为4cm，最大为11cm。胰腺黏液性囊腺瘤6例，浆液性囊腺瘤2例，黏液性囊腺癌3例。2 结果本组11例中术前诊断为PCT仅6例，误诊为胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst,PPC）4例（其中2例有腹部外伤史），误诊为胆总管囊肿1例，误诊率为45.4%。全组均行手术治疗，其中8例良性肿瘤中行胰头部囊性肿瘤切除术2例，胰体尾部切除和脾切除术1例，囊性肿瘤局部切除术2例，囊肿空肠Roux-Y吻合术3例（其中2例为全胰腺多发性浆液性囊腺瘤，1例黏液性囊腺瘤为71岁老人、伴有糖尿病、病灶位于胰头部），其中有1例病人术后并发胰性腹水，经腹腔置管引流及使用抑制胰腺分泌药物等治疗后好转出院，其余病人均无手术并发症，全组无手术死亡。3例胰腺黏液性囊腺癌病人行胰体尾部切除和脾切除术1例，因胰腺囊腺癌晚期伴囊内出血坏死，无法手术切除，仅行囊壁活检、囊腔内置管引流术1例，另有1例病人21年前曾在我科行胰尾部囊腺瘤空肠Roux-Y吻合术，本次因发热2周、左上腹痛9天入院，CT示“胰尾部囊性肿块”，再次行胰腺体尾部、脾、空肠桥襻切除术，术后病理报告：胰尾部黏液性乳头状囊腺癌，浸润脾脏被膜，考虑为胰腺粘液性囊腺瘤内引流术后癌变。本组术后随访6例，随访时间1～7年，其中2例胰腺黏液性囊腺癌已分别随访2年和3年半时间，均健在。另外1例胰腺黏液性囊腺癌和4例囊腺瘤病人失访。3 讨论PCT临床较少见，约占胰腺囊性疾病的10%～15%,占胰腺肿瘤的1%，囊腺瘤与囊腺癌之比约为1.5:1 [1]。本病多见女性，本组女性占54.5 %。临床表现主要有上腹部疼痛，闷胀不适，上腹部肿块等。约10%～30%的病人无任何症状，仅在体检时被发现，但本组仅1例无症状。本组伴有糖尿病3例，占27.3%。3.1 PCT的诊断PCT临床误诊率较高，本组高达45.4%，但均为早年收治的病人，当时缺乏有效的影像学检查手段及对该病缺乏足够的认识。目前PCT的诊断主要依赖影像学检查。腹部B超和CT可显示肿瘤部位、大小及其与周围脏器间的关系，还可显示病灶呈单囊或多囊，并可观察囊内容物、囊壁及其间隔等的形态特征，囊腔呈多房性是PCT的可靠征象之一，有助于本病的诊断与鉴别诊断。B超和CT还可提示有无肝脏或腹腔淋巴结转移。本组B超检查9例、CT检查11例，均显示胰腺部位囊性肿块，边界清楚，囊肿有分隔，囊壁厚薄不均，4例呈多房性，3例囊壁有钙化。我们认为B超是诊断本病的首选方法，当B超提示本病时，可进一步做CT增强扫描，观察囊壁血供等情况。何新红等[2]报道MRI对PCT的诊断具有高度敏感性，对术前定性很有价值。由于胰腺囊腺癌具有较丰富的血供，可行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影检查以资与PPC以及血供不丰富的胰腺癌相区别。ERCP检查有助于鉴别慢性胰腺炎、PPC、胆总管囊肿和胰腺导管内癌，但对囊腺癌与囊腺瘤的鉴别帮助不大。本组11例均未行MRI、血管造影和ERCP等检查，也是导致误诊的重要原因之一。PCT与PPC的鉴别要点：①PCT多无胰腺炎和胰腺损伤史，以女性年长者多见，而PPC则多见于男性青壮年，常有胰腺炎和胰腺损伤史。但本组2例PCT病人曾有腹部外伤史，增加了鉴别难度。②PCT血清淀粉酶正常，而PPC在急性期常有淀粉酶升高。③B超和CT检查：PCT一般为多囊或有分隔，囊壁光整且厚薄不均,常有囊壁钙化，与邻近脏器很少粘连，胰腺其他部位正常。而PPC囊壁厚、不透明，多为单个，可与邻近脏器粘连[3]。本组4例肿瘤呈多房性，3例囊壁有钙化。④ERCP检查可显示PCT胰管被堵塞或有胰管移位，囊肿与胰管多不相通[3],但约有70%的PPC急性期多与胰管相通。因此，术前可凭借ERCP检查进一步将PCT与PPC和胆总管囊肿相鉴别，但遗憾的是本组均未做ERCP检查，导致术前误诊率较高。⑤PCT血管造影显示囊壁血管丰富或包绕、有肿瘤血管或血管性包膜[3]，而PPC则血管很少或血管受压移位。但本组也均未做该项检查。⑥囊壁活检如有上皮内衬应考虑为肿瘤，否则为PPC。⑦经充分减压引流后，囊肿仍持续存在、不缩小，则提示为坚硬的肿瘤性囊壁，且可能为恶性。⑧囊液检查：B超引导下或术中直接抽取囊内液体测定淀粉酶、CEA、CA19-9以及作细胞学检查，有助于PCT与PPC的鉴别。PCT囊液清而粘，淀粉酶正常，而CEA或CA19-9可明显升高，脱落细胞学检查有诊断意义；PPC囊液灰白或阴沟水样，淀粉酶含量高。本组4例PCT囊内液CEA均升高，但很遗憾均未做CA19-9和脱落细胞学检查。⑨术中探查：PCT与邻近脏器少有粘连，常为多囊性，囊壁厚薄不均，囊壁多有钙化，切面呈多房性，不与胰管相通。囊内含有不同浑浊度和粘稠度的液体。PPC与周围脏器粘连紧密，常呈单腔，囊壁厚度较均匀一致，囊液大多浑浊。但确诊仍有赖于术前、术中和术后病理学检查。术中活组织检查应特别强调多部位取材，以便确定其性质。3.2 PCT的治疗胰腺浆液性囊腺瘤绝大多数为良性，可作肿瘤局部切除术，但近年报告也有恶性的可能，约占浆液性囊腺瘤的3%[4]。胰腺黏液性囊腺瘤具恶性倾向,为癌前病变,或本身即为恶性肿瘤[5]，故应按恶性肿瘤处理为妥。胰腺囊腺癌恶性程度较低，以局部浸润为主，发展较慢,转移较迟,手术治疗效果较好，因此多主张积极手术治疗 [5]。对肿瘤位于胰头部者可行胰头十二指肠切除术, 对肿瘤位于胰体尾部者则行胰体尾部切除加脾切除术,如为良性囊性肿瘤病人,也可保留脾脏。术中应尽可能保持肿瘤完整性切除，否则有导致肿瘤腹腔内种植性播散之虞。PCT原则上不应行囊肿内引流或外引流术，对于胰腺囊腺癌，更不可轻易行囊肿内引流或外引流术，因为引流术达不到手术治疗目的，反而会增加囊肿感染的机会，甚至导致肿瘤扩散转移，延误根治性手术的时机。但本组行囊肿引流术4例，其中囊肿空肠Roux-Y吻合术3例，有1例已随访7年，疗效满意。另1例晚期囊腺癌病人行囊肿活检、囊腔内置管引流术。我们认为，对囊肿巨大或病灶累及全胰的多发性胰腺囊性肿瘤病人、特别是老年病人伴有并存病或手术耐受性较差者，为缓解症状，也可将内引流或外引流术作为权宜之计，但应严格掌握其适应证。本组有1例病人行胰尾部囊腺瘤空肠Roux-Y吻合术后21年才发现癌变，可见其癌变过程是较为漫长的。对于巨大胰腺囊腺癌无法切除者，曾有作者采用经囊腔内置管化疗后，再行二期根治手术的报告[6],但本组尚无这方面的经验。参考文献[1] Box JC, Douglass HO. Management of cystic neoplsms of the pancreas[J].Am J Surg,2000,66(5):495-501.[2] 何新红,陆建平，汪剑，等.MRI对胰腺囊性肿瘤的诊断价值[J]，胰腺病学.2005，5（1）：7-11.[3] Schachter PP, Avni Y, Gvirz G, et al. The impact of laparoscopy and laparoscopic ultrasound on the management of pancreatic cystic lesions[J].Arch Surg,2000,135(3):260-264.[4] Strobel OZ, Graggen K, Schmitz-Wannenthal FH, et al. Risk of malignancy in cerous cystic neoplasms of the pancreas[J].Digestion,2003,68(1):24-33.[5] Sarr MG, Carpenter HA, Prabhakar LP, et al. Clinical and pathologic correlation of 84 mucinous cystic neoplasms of the pancreas[J].Ann Surg,2000,231(2):205-212.[6] 宋其同，施红旗.胰腺囊性肿瘤3例诊治体会[J]，温州医学院学报.1994年增刊：70-71.

腹痛是指由各种原因引起的腹腔内、外脏器的功能性失常或器质性病变，从而刺激腹部神经所产生的一系列保护性防御反应的警戒信号。腹痛可按其疼痛发生的程度和缓急分为急性腹痛与慢性腹痛。一般而言，内科疾病引起的腹痛大多是慢性腹痛，而急腹症则是由腹腔内脏器病变引起的以急性腹痛为特征的一组疾病，以病种多、起病急、发展快、变化多、病情重、病因复杂为其特点。由于引起急性腹痛的病种繁多，腹腔内各脏器间紧密比邻，临床表现复杂多变，再加上不同的病人对腹痛的反应和耐受性不一致，很容易引起漏诊、误诊、甚至误治。因此，在诊断腹痛时必须抓住要点、全面分析、认真鉴别，严防发生误诊误治。一、腹痛的原因与表现腹痛可因其病变所在的脏器和性质不同而有不同的表现特征：一般可有内脏痛、躯体痛和牵涉痛；持续性痛、阵发性痛、持续性痛阵发性加剧；以及急性腹痛与慢性腹痛等的不同描述与感受。根据腹痛的不同特点，其产生机理有如下几种情况：①腹腔内空腔脏器的平滑肌强烈痉挛收缩或空腔脏器管腔内压力显著增高，或空腔脏器的迅速膨胀或伸张；②腹腔内实质脏器迅速肿大，导致其包膜受牵张；③化学性、生物性或其他刺激因素激惹腹膜壁层；④腹腔脏器的血管痉挛或阻塞，致使局部组织缺血影响内脏感受器；⑤腹腔外脏器的病变所引起的牵涉痛；⑥全身性感染、机体内分泌或代谢紊乱、过敏性因素、血液病等，也常可引起不同部位与不同程度的腹痛；⑦腹壁软组织病变刺激腹壁神经引发的疼痛；⑧身心疾病或精神刺激等可引起内脏运动、分泌、血液循环等敏感反应而导致腹痛。引起腹痛的疾病众多，大多是在腹部，但也有少数是非腹部疾病所致。（一）腹部病变：1、炎症性疾病：如腹膜炎、阑尾炎、胆囊炎、肝脓肿、胰腺炎、急性胃肠炎、炎症性肠病、尿路感染等。2、脏器阻塞或扭转：由空腔脏器或管道的梗阻引起。如肠梗阻、肠套叠、胆石症、输尿管结石、胰管结石、胆道蛔虫症、急性胃扭转、大网膜扭转或卵巢囊肿扭转等。3、腹腔脏器穿孔或破裂：如胃十二指肠溃疡穿孔、肠穿孔、胆囊或胆管穿孔、肝脾破裂、肝癌破裂、胰腺损伤、异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂等。4、血管病变：如肠系膜血管血栓形成或栓塞、门静脉血栓、夹层动脉瘤、脾梗塞、肾梗塞等。5、腹壁疾病：如腹壁创伤、腹壁带状疱疹、腹壁神经痛等。6、腹内脏器被膜过度牵张：如肝瘀血肿大、肠系膜被过度牵扯等。7、病变侵犯腹腔内神经：如胰腺肿瘤侵犯腹腔神经丛等。8、其他：如肠痉挛、急性胃扩张、痛经等。（二）腹外病变：腹部以外脏器病变引起腹痛临床也较多见，如不仔细鉴别，常可导致误诊误治。1、胸部疾病：一些胸部疾病如急性肺炎、胸膜炎、肺梗塞、气胸、甚至支气管哮喘等也能引起腹痛。肺炎引起急性腹痛的原因多与病情较重、炎症累及膈胸膜有关。心绞痛、急性心肌梗塞、心包炎、主动脉夹层动脉瘤破裂等心血管疾病也常有腹痛。急性心肌梗塞引起腹痛的机理主要是心肌缺血、缺氧时刺激迷走神经，对胃肠产生反射作用，另外，心脏感觉纤维进入脊髓后与上腹部的感觉纤维共同聚合于同一神经元，经同一传导途径上传，故心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后，会使病人产生腹痛的错觉。此外，纵隔炎症或肿瘤等疾病有时可引起腹痛。2、中枢神经系统疾病：如脑血管意外、脑炎等有时伴有腹痛。偶见脑肿瘤也有引起腹痛的报道。腹型癫痫（abdominal epilepsy）多在剧烈头痛或偏头痛时发生腹痛，其发生腹痛的机理是由植物神经中枢及附近部位的异常放电引起肠管植物神经末梢释放大量乙酰胆碱，导致肠管平滑肌痉挛而出现剧烈腹痛。此外，脊髓肿瘤、脊髓结核、蛛网膜炎等也可引起腹痛。3、脊椎疾病：如脊柱侧弯、脊椎炎、脊柱关节炎、胸椎结核、脊柱转移瘤、椎间盘突出症等可压迫神经根而出现腹痛，疼痛多在体位扭转、屈曲、咳嗽、排便时加重。此外，骨质疏松症等也可引起腹痛。4、血液与造血系统疾病：如遗传性球形红细胞症、急性血红蛋白性贫血发生溶血时可致剧烈腹痛。阵发性睡眠性血红蛋白尿、阵发性冷性血红蛋白尿可因睡眠或寒冷而诱发腹痛。镰状红细胞病、地中海贫血等血红蛋白病也可发生腹痛。腹型过敏性紫癜（henoch purpura）为一种常见的血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性和通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、粘膜及某些器官出血。当消化道粘膜及脏层腹膜毛细血管受累时，表现为腹痛，常为阵发性绞痛，多位于脐周围、下腹或全腹，发作时可因腹肌紧张、明显压痛及肠鸣音亢进而误诊为外科急腹症。急性白血病及恶性淋巴瘤也可有剧烈腹痛发作。此外，溶血性贫血、白血病和骨髓纤维症等引起的脾梗塞可出现左季肋部疼痛。5、内分泌与代谢疾病：如糖尿病酮症酸中毒引起腹痛的主要原因是严重缺水、电解质紊乱和酸中毒刺激胃肠神经，引起胃肠平滑肌痉挛所致。此外，酸中毒时氧离曲线左移，血氧解离困难，导致胃肠组织严重缺氧，产生大量乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮酸，加上蛋白分解后产生的大量酸性代谢产物，均对神经产生刺激，引起胃肠功能紊乱，导致腹痛。原发性甲状腺功能亢进症等也有腹痛发生。高脂血症也可引起腹痛。卟啉症，尤其是急性间歇性卟啉症也可引起腹痛。淀粉样变，特别是原发性全身淀粉样变，也可导致腹痛。6、感染性疾病：如流行性出血热可导致全身毛细血管和小血管损伤，腹腔脏器充血、渗出、水肿可引起剧烈腹痛、压痛、反跳痛，甚至腹水。破伤风引起的腹痛主要是因为外毒素，特别是痉挛毒素对神经有特殊的亲和力，引起腹肌阵发性痉挛，导致腹痛。由细菌感染引起的猩红热可伴有右下腹痛，易被误诊为急性阑尾炎。立克次体及某些病毒感染引起的腹痛也屡见不鲜。艾滋病病人的急性腹痛可能继发于巨细胞病毒性肠炎、机会性感染、淋巴瘤或是胃肠道的卡波西氏肉瘤，病人可表现为肠穿孔、腹膜炎、腹胀、便秘或消化道出血等。7、寄生虫病：寄生虫的成虫或幼虫在宿主体内迁移穿透组织时常可引起较剧烈的腹痛。此外，胃肠型疟疾如恶性疟或间日疟也可引起腹痛。8、中毒与电解质紊乱：如急性铅中毒常有剧烈腹痛发作，其他如毒蜘蛛中毒可有腹部绞痛。尿毒症也可有腹痛。电解质紊乱及酸碱平衡失调常可引起腹痛，如低钠血症、低钾血症及高钙血症等。9、结缔组织疾病：结缔组织疾病引起腹痛多数是由于胰腺炎、腹部脏器梗塞或血栓性脉管炎等所致。系统性红斑狼疮出现腹痛的机理主要是免疫复合物广泛沉积于胃肠血管，发生血管炎，引起毛细血管壁通透性增高，从而出现腹痛、腹水等症状。结节性动脉周围炎可引起肠系膜血管血栓及腹腔脏器梗塞而导致腹痛发作。此外，皮肌炎、全身性硬皮病、风湿热等也常引起腹痛。腹型荨麻疹常可全身皮肤出现风团、搔痒，阵发性腹痛，压痛明显但无肌紧张和反跳痛，少数病人腹痛可先于风团出现，极少数则有腹痛而无风团，更易误诊。10、身心疾病：因医源性、应激性或其他特殊刺激引起的不安、紧张、愤怒、抑郁或癔病等，也可出现腹痛。（三）术后腹痛 腹部手术后早期因手术创伤或炎症介质和细胞因子的释放、或腹腔内化学性刺激物清洗不彻底、手术后早期的脏器或组织充血、水肿或缺血等因素，术后早期病人均有不同程度的疼痛。但切口疼痛是腹部手术后腹痛的最常见原因，一般延续24小时，第二天以后即逐渐减轻，少数病人可持续72小时或更长时间。随着术后胃肠道功能的恢复，部分病人可因肠蠕动的加剧而出现痉挛性腹痛，一旦肛门排气后，这种腹痛即可缓解。如病人肛门排气后再次出现腹痛，或再次出现肛门无排气现象，应考虑出现手术并发症的可能。如为胃十二指肠、小肠或结直肠手术后出现的腹痛，应首先排除吻合口漏、梗阻或十二指肠残端破裂等并发症，也应考虑术后早期肠粘连、肠扭转、肠系膜血管栓塞或腹内疝等情况。如为肝胆手术后腹痛，则应排除胆漏、肝内血肿、膈下感染或脓肿、血胆症、胆管结石残留或胆囊切除术后遗留胆管结石等情况。如为胰腺或脾脏手术后腹痛，应首先排除胰漏、胰腺炎、左膈下感染或脓肿等情况。对腹部创伤病人术后早期出现的腹痛，则应想到有无遗漏对多发伤的全面处理等情况。而对于嵌顿疝手术后出现的腹痛，应考虑有无对逆行性嵌顿疝的肠管血运情况的漏查以及有无嵌顿疝的整块回纳后而出现肠管坏死等情况。如术后腹痛伴有腹肌紧张或反跳痛，则应考虑术后并发腹膜炎可能。对恶性肿瘤或门静脉高压症等手术后出现的腹痛病人，尤其要警惕有无门静脉系统血栓形成等并发症。二、腹痛的伴随症状大多数腹痛常伴有其他症状，这些症状往往与腹痛的原因有关：1、腹痛伴有发热：常提示腹腔脏器有感染或炎症性病变。伴有骤起的高热者常提示感染中毒较为严重，如急性弥漫性腹膜炎、脓毒症、重症急性胆管炎、急性坏疽性阑尾炎、肝脓肿或腹腔脓肿等。伴有缓起的不规则发热多见于恶性肿瘤、结缔组织疾病等。如为午后低热，则可能为腹腔脏器结核病。2、腹痛伴有呕吐：主要见于腹腔脏器炎症，如急性胃肠炎、急性胆囊炎等，也可见于胃肠道梗阻，如幽门梗阻、肠梗阻等，或见于胆道或泌尿系结石梗阻等疾病。3、腹痛伴有腹泻：可见于急性胃肠炎、过敏性紫癜、肠结核、肠肿瘤等，也可见于盆腔脓肿或积液等。4、腹痛伴有血便：突发者可见于急性细菌性痢疾、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎、过敏性紫癜等。慢性者可见于慢性痢疾、慢性结肠炎、肠肿瘤等。5、腹痛伴有血尿或尿痛：常见于泌尿系结石或感染。6、腹痛伴有胸痛或心律失常：常见于心肌梗塞或心绞痛等。7、腹痛伴有咳嗽或气促：可能为肺炎或胸膜炎等。8、腹痛伴有月经紊乱或阴道流血：应考虑异位妊娠破裂等妇科疾病。9、腹痛伴有放射痛：伴有左腰背部疼痛，应考虑急性胰腺炎或胰腺癌等；而伴有右肩部疼痛则可能是急性胆囊炎。10、腹痛伴有腹部肿块：腹痛病人如扪及腹部肿块且伴有发热和明显压痛，可见于阑尾脓肿、腹腔结核等，如同时伴有呕吐或腹胀等症状可见于蛔虫性肠梗阻、肠套叠、肠扭转或肠肿瘤等。如伴有腹股沟或股部肿块，则首先应考虑疝嵌顿或绞窄。11、腹痛伴有黄疸：可见于胆道结石或胆道感染、壶腹周围肿瘤、胰腺炎或胰头部肿瘤、Mirizzi综合征、急性溶血性疾病等。12、腹痛伴有休克：可见于急性腹腔内大出血，如肝脾破裂、肝癌破裂、异位妊娠破裂等，或见于重症急性胆管炎、重症急性胰腺炎、急性弥漫性腹膜炎、急性胃肠道穿孔、急性心肌梗塞、中毒性菌痢等。三、腹痛的诊断腹痛的诊断与鉴别诊断需要根据病史、体格检查、实验室检查以及一些特殊辅助检查如影像学检查或内窥镜检查等措施综合分析、全面考虑而定。（一）病史：是诊断腹痛的重要线索，询问病史需注意以下情况。1、发病情况：包括发病的诱因，起病的缓急，症状出现的先后主次和演变过程等。如腹部外伤后发生的腹痛，应考虑为内出血或胃肠道破裂；饱食后的腹痛应考虑胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎或胰腺炎；剧烈活动后的腹痛应疑为肠扭转。炎症病变开始时腹痛较轻，以后才逐渐加重；而胃肠道穿孔、梗阻或脏器破裂、扭转，都是突然发病，且腹痛开始即十分剧烈。炎症病变的疼痛一般多局限在病灶周围，而穿孔、出血等病变则迅速累及全腹，引起全腹部疼痛，并有腹壁压痛。如一开始就表现为剧烈腹痛，可能为尿路结石、胆道结石、消化道穿孔、肠系膜血管栓塞、主动脉夹层等。2、腹痛的部位：对判断病变部位有重要意义。如腹痛在右下腹，尤其是有转移性腹痛者应首先考虑阑尾炎，在右上腹者则多为胆囊炎。突发性的腹痛在上腹部开始者，一般是胃十二指肠溃疡穿孔，而痛在下腹部某处开始者应疑为肠穿孔。外伤性内出血病人最初痛在左季肋部者首先考虑脾破裂，痛在右上腹部者可能是肝破裂。一般腹痛的部位多与腹腔内病变脏器所在的部位一致，如胃十二指肠病变腹痛常位于中上腹部，空肠与回肠病变腹痛多位于脐周围，结、直肠病变腹痛常位于下腹部，肝胆病变腹痛常位于右上腹部，胰腺病变腹痛位于中上腹部或中上腹偏左，泌尿系病变腹痛位于病侧的侧腹部或后腰部，妇产科病变腹痛位于下腹部，腹壁病变腹痛常局限于患病处，弥漫性腹膜炎常为全腹部疼痛。3、腹痛的缓急：急骤发生的腹痛称为急腹症，需很快做出判断，以便给予及时恰当的治疗。常见急性腹痛的原因有急性胃肠穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠梗阻、肝脾破裂、异位妊娠破裂、夹层动脉瘤、肠系膜血管栓塞等。慢性腹痛多见于腹内脏器的慢性炎症如慢性胃炎、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、慢性阑尾炎、不完全肠梗阻以及腹内脏器肿瘤如肝癌、胃癌、胰腺癌、结肠癌等。4、腹痛的性质：疼痛开始的性质对判断是空腔脏器病变还是实质性脏器病变很有帮助。空腔脏器如胃肠道、胆道、泌尿道梗阻性病变引起平滑肌强烈收缩而导致剧烈的绞痛，疼痛呈阵发性发作。实质性脏器病变开始时多为隐痛，但当病变持续发展，腹腔内有炎性渗液刺激壁层腹膜引起躯体痛时，则为持续性疼痛。绞痛见于空腔脏器的梗阻或括约肌痉挛收缩，胀痛见于实质性脏器的病变，持续痛见于脏器炎症或肿瘤。持续性疼痛伴阵发性加剧多见于炎症与梗阻并存。根据绞痛的发作频度和剧烈程度，还可以反映出梗阻的性质（单纯性或绞窄性）和梗阻的程度(完全性或不完全性)。如胆道蛔虫症的绞痛发作频繁，有特殊的钻顶感，而胆石症发作时绞痛的程度相对较轻。肠道不全梗阻时绞痛较轻，完全梗阻时阵痛较剧。有时脏器的急性缺血如脾或肠系膜动脉栓塞等也可引起剧痛。5、有无放射痛：腹痛伴有特殊部位的放射痛对疾病很有诊断价值，如右肩部放射痛者常为胆囊炎；腰背部放射痛者可能为胰腺炎或胰腺癌；而放射到腹股沟的阵发绞痛常为输尿管结石。需注意腹腔外脏器病变有时也可产生放射痛，放射至腹部，感觉为腹部痛，如胸主动脉夹层、心肌梗塞时产生的上腹部疼痛等。6、腹痛的程度：取决于有害刺激的强弱，一般由炎症引起的腹痛较轻，而空腔脏器的痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、化学性刺激等所产生的疼痛程度较重、常难以忍受。如胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎或异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转等引起的腹痛非常剧烈，可能导致休克。胃十二指肠穿孔时，内容物进入腹腔，因其刺激性很强，故腹痛很剧烈。再如胆道蛔虫症所致的胆绞痛，尿路结石引起的肾绞痛等疼痛都很剧烈。此外，疼痛程度还与病人的敏感性有关，如老年人、衰弱病人对疼痛刺激的反应减弱，腹痛较轻。7、腹痛部位的变化：有时可提供诊断的线索，如急性阑尾炎的初期痛在上腹部而后转移到右下腹部。输尿管结石病人随着结石的下移而疼痛的部位也可下移。胃十二指肠溃疡穿孔开始为上腹部剧痛，继而腹痛向全腹部扩散。8、腹痛的影响因素：如夜间痛加重常见于十二指肠溃疡及胰腺癌。吃油腻食物诱发，常见于胆囊炎、胆石症或胰腺炎。腹痛喜按者常为溃疡病、输尿管结石。呕吐后腹痛缓解常见于急性胃炎、幽门梗阻。排便后腹痛缓解者，常见于急性肠炎、痢疾等。9、腹痛是否伴随其他表现：对诊断有参考价值，如腹痛伴有休克多见于胃十二指肠穿孔、内脏破裂、绞窄性肠梗阻、肠系膜动脉栓塞、腹主动脉瘤破裂、急性胰腺炎、急性胆管炎等。此外，大叶性肺炎、急性心肌梗塞亦可伴有休克现象。如腹痛伴有黄疸，多见于急性胆管炎、急性黄疸型肝炎、壶腹部癌或胰头癌。腹痛伴有腹泻，多见于急性肠炎、痢疾、炎症性肠病、肠结核、食物中毒、霍乱等。腹痛伴有恶心、呕吐、腹胀或肛门停止排气、排便，或腹痛时有气体窜动或嘟嘟声响，多见于肠梗阻。腹痛伴有黑便或便血、多见于溃疡病、胆道疾病、胃肠道肿瘤、胃肠道炎症。腹痛伴有血尿，多见于泌尿系结石、膀胱炎等。盆腔炎症或盆腔积液、积血时可有排便次数增多、里急后重感，但大便量少。10、有无发热：外科疾病一般都是先有腹痛，后再发热，而内科疾病多先有发热后有腹痛，但重症急性胆管炎时，腹痛后很快就可有高热。11、既往史：了解既往有无手术史、胆道结石史、肾绞痛史、胃溃疡史、慢性疾病史、吸烟饮酒史等有助于腹痛的诊断。有反复多次手术史的病人可能是肠粘连；有胆道结石史的病人常反复发作右上腹痛、发热及黄疸；肾绞痛常是尿路结石的表现；有溃疡病史者发生急性腹痛则应注意溃疡病急性穿孔可能。12、年龄与性别：年龄对腹痛的鉴别诊断有其重要性，儿童或青少年腹痛的常见原因是阑尾炎、其次包括肠套叠、肠梗阻、肠穿孔、卵巢囊肿扭转、胆囊炎、自发性腹膜炎或肠系膜淋巴结炎。而成人则以胆道疾病、肠梗阻、胃溃疡、阑尾炎、胰腺炎或嵌顿性疝等为常见原因。老年人要考虑肠系膜血管栓塞、心肌梗塞、胸主动脉夹层、肿瘤引起的器官破裂、腹主动脉瘤破裂等可能。育龄女性则应考虑异位妊娠破裂可能。13、月经史：女性病人一定要询问月经史，有月经延迟或停经史，或有阴道流血史可能为异位妊娠破裂。如腹痛发生在月经周期的中间，可能为卵巢滤泡破裂出血，黄体破裂多发生在下次月经之前。（二）体格检查首先应注意病人的全身情况，除常规测量体温、脉搏、呼吸和血压外，应注意病人的表情、意识、体位、有无淋巴结肿大。如病人神态安详，则疾病可能不严重或暂无生命危险；若表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为尿路或胆道结石；若病人屈膝、平躺，不愿活动，可能有腹膜炎，因腹腔炎症刺激壁层腹膜时，伸腿、走路、咳嗽等活动可使腹痛加剧。注意有无休克、脱水现象，有无心、肺病变的症状，对鉴别诊断很有帮助。应重点注意有无特殊体征，如疑有胆道疾病者应观察有无巩膜黄染；疑有内出血者注意眼结膜是否苍白、皮肤有无瘀斑；疑有肠梗阻者注意有无腹壁切口瘢痕或腹股沟嵌顿疝等。腹部检查对腹痛的诊断更具有决定性价值。望诊应注意观察腹式呼吸是否存在，腹壁皮肤有无瘀斑及手术疤痕，有无腹膨隆、胃肠型以及肠蠕动或逆蠕动。触诊应注意腹壁有无肌紧张、压痛和反跳痛等腹膜刺激征，同时注意其部位、范围和程度。叩诊应注意有无肝浊音界消失和移动性浊音。听诊应注意是否有肠鸣音亢进、减弱或消失，有无特殊的气过水声。所有腹痛病人都应常规检查两侧腹股沟区及直肠指诊。疑有妇科病者需作腹壁、阴道双合诊。腹部检查一般按望、触、叩、听顺序进行，但近年来国外有人认为小肠对按压刺激很敏感，按压后肠蠕动减少，故提出按望、听、触、叩顺序检查腹部。因为肠鸣音对诊断腹痛很重要，肠鸣音存在，即使亢进，说明肠管血供良好，肠管未坏死；而肠鸣音消失则可能有肠坏死、弥漫性腹膜炎、肠麻痹等。腹部触诊手法一定要轻柔，并且应先从不痛的部位开始。要注意老年、孕妇、儿童、肥胖、休克、术后早期病人或用过镇痛药者即使有腹膜炎时腹肌紧张也可不明显。此外，不应遗漏做肛门及妇科检查。（三）实验室检查1、血、尿、粪常规检查：对腹痛的病因诊断很有帮助，如血白细胞计数增多提示有炎症存在，但老年人或免疫被抑制病人血白细胞计数可能正常或减少。血红蛋白降低提示有出血。红细胞压积低可反映出血或贫血，红细胞压积高可能有脱水。尿中白细胞增多提示有泌尿系感染，红细胞增多提示有泌尿系结石，尿胆红素阳性则腹痛可能由于肝胆或胰腺疾病引起，尿卟啉阳性则可能为血卟啉症，尿糖和酮体阳性则为糖尿病酮症。尿液比重可反映病人的脱水状态。尿妊娠试验可能对盆腔疾病的诊断有帮助。血便提示有消化道出血，大便含有白细胞提示肠道炎症。2、血生化检查：对腹痛的病因诊断有时是不可缺少的，如血、尿淀粉酶升高可能是急性胰腺炎，但也可能是肠系膜血管栓塞、小肠梗阻或消化性溃疡穿孔等疾病。尿素氮升高可能是尿毒症，血糖升高可能为糖尿病。3、肝功能检查：血胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、转肽酶等升高对诊断肝胆疾病都有一定的帮助。4、腹水检查：腹腔穿刺抽取腹水做腹水常规检查、腹水淀粉酶测定或腹水细菌学检查对腹痛的病因诊断很有帮助。（四）内镜、腔镜检查：胃镜检查可明确胃十二指肠溃疡、梗阻狭窄、肿瘤和活动性出血灶。结肠镜检查可明确结肠及末端回肠疾病，如炎性肠疾病、肿瘤性梗阻、肠套叠等。小肠镜检查可发现空回肠病变。腹腔镜检查对腹痛的诊断很有价值，有助于鉴别阑尾炎与其他原因引起的下腹痛。（五）影像学检查1、X射线检查：腹部平片或透视可观察有无胃肠穿孔引起的膈下游离气体，有无十二指肠、升、降结肠后壁穿孔引起的腹膜后积气，有无肠梗阻的阶梯状液平段或充气扩大的肠襻、肾及输尿管结石或胰腺结石等病变。胸部X射线检查可了解有无肺炎。胃肠钡餐造影对于诊断胃肠道溃疡、憩室、肿瘤均有其应用价值。钡剂灌肠对诊断结直肠炎症性病变、肿瘤、息肉等也很有帮助。疑有肠套叠者作钡剂灌肠或空气造影，可见典型的杯状充盈缺损。逆行胰胆管造影对于诊断肝、胆、胰腺疾病很有帮助。2、B超检查：是一项安全、无创、价廉、实用的方法，可快速地对肝、脾、胆囊、胰腺、阑尾、肾脏、子宫及卵巢等脏器的疾病做出诊断。对腹腔内淋巴结及血管等病变都有诊断价值，对判断有无腹水很有价值。在B超指引下进行活组织穿刺检查，对肝和胰腺的肿瘤、脓肿等诊断也很有意义。此外，多普勒超声可以检出血管病变，如主动脉瘤、动静脉瘘和静脉栓塞等。3、CT检查：诊断意义与B超检查相似，其优点是不受肠管内气体的干扰。CT是评估急腹症的一个安全、非创伤性、快速有效的检查方法。特别是对胰腺、十二指肠和主动脉等病变，CT比其它诊断工具更清楚和详尽。CT还可以很敏感地诊断腹腔游离气体、脓肿、钙化及腹腔积液等。CT对腹腔内实质性脏器病变的诊断更具优势。PET-CT检查对肿瘤的诊断更加敏感。4、核磁共振检查（MRI）：MRI检查比较耗时，对腹痛的诊断价值通常不如CT高。但磁共振成像检查对胆道疾病或泌尿系疾病引起腹痛的诊断有其特殊价值，如MRCP诊断胆道梗阻的病因等很有意义。5、选择性腹腔动脉造影：对腹痛的诊断也有帮助，当B超或CT检查后怀疑可能是血管病变时，血管造影可提供进一步的诊断依据，特别是对于血管疾病出血引起的腹痛还可做治疗性栓塞。（六）诊断性腹腔穿刺及灌洗术：在腹痛的诊断中具有重要意义，对于钝性腹部损伤及腹膜炎等评估很有帮助。若抽到鲜血或脓性渗液时即可确诊。如穿刺所得为血性渗液，在急腹症病人一般提示有出血性或绞窄性病变存在，在慢性腹痛病人则可能为癌肿或结核。疑有异位妊娠破裂时可经阴道后穹隆进行穿刺。腹内某处疑有脓腔存在时，也可以试行穿刺以确诊。穿刺或灌洗引出的腹腔积液检查，有以下情况可帮助诊断：①穿刺或灌洗液是血液、脓液、胆汁、胃肠内容物或尿液；②灌洗液镜下红细胞达100×109/L或白细胞计数大于0.5×109/L；③淀粉酶超过100 Somogyi单位（≥100U/L）；④灌洗液检出细菌者。但应注意：①如病人腹胀严重，应避免穿刺，以防损伤肠管；②穿刺点一般选择在锁骨中线的右下或左下腹部，穿刺前先让病人向穿刺侧侧卧2至3分钟；③穿刺点应做局部麻醉；④穿刺动作应轻柔，注意勿损伤腹腔内脏器；⑤穿刺先选用细针进行，如细针穿刺为阴性，再用粗针穿刺；⑥腹腔灌洗置管时，导管应多剪几处侧孔。该项操作最好在B超引导下进行，以免穿破肠壁或其他实质脏器，导致感染扩散或腹腔内出血。（七）剖腹探查：对腹痛病人使用上述诊断方法仍不能确诊或病人确有手术探查指证者，可最后行剖腹探查术，该方法既是诊断的措施，又是治疗的手段。四、几种常见急性腹痛的诊断与鉴别引起腹痛的疾病甚多，现将临床较有代表性的几种急性腹痛的诊断与鉴别要点简述如下。（一）急性胃肠炎：发病前常有不洁饮食史，或共餐者也有类似症状病史。腹痛以上腹部和脐周围为主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。实验室检查：大便常规检查可有异常发现。（二）急性阑尾炎：大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征，典型的是麦氏点(Mc Bunery点)压痛或伴有肌紧张、反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超检查：可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。稀钡灌肠造影：对反复发作右下腹部疼痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热，B超提示右下腹有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。此外，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者，应考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外，高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别，腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别，还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时，应常规检查末段回肠，以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。（三）急性胆囊炎：好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐，但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。有时可触及肿大胆囊，伴有胆道梗阻者可有黄疸。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。B超可发现胆囊肿大，囊壁肿胀，壁厚或周围有渗出，是首选检查方法。（四）急性胰腺炎：多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；重症病人腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。血、尿淀粉酶可明显升高，但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后，故发病初期如血清淀粉酶不升高不能排除该病的可能，重症病人血、尿淀粉酶或明显升高或不升高。X线腹部平片可见胃与小肠明显扩张，或伴横结肠扩张。CT检查可见胰腺肿大、胰腺周围脂肪层消失、胰周或腹腔积液。CT增强扫描可判断有无胰腺坏死，是诊断重症急性胰腺炎最可靠的方法。（五）急性盆腔炎：是15岁至35岁的女性病人引起急性腹痛的常见原因。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。大部分都出现在经期或月经刚停止的时候，且常有盆腔炎症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科检查操作史或有不洁性生活史。可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛，重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。妇科检查：阴道分泌物多，宫颈摆痛、举痛。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。宫颈涂片、细菌培养对诊断有帮助。妇科B超检查可发现盆腔积液或输卵管、卵巢囊肿等。（六）胃、十二指肠溃疡穿孔：胃、十二指肠溃疡好发于中青年，以中上腹痛为主，多为持续性痛，多在空腹时发作，进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时可伴粪便潜血试验阳性。当发生溃疡急性穿孔时，突发上腹部剧烈疼痛，如刀割样，持续性，并在短期内迅速扩散至全腹，可有恶心、呕吐，发热。伴有出血时可有呕血或黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。未穿孔者中上腹可有轻压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛。穿孔后可全腹压痛，腹肌紧张呈“木板样强直”，反跳痛，肠鸣音消失，可出现气腹征和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失。腹部X线平片可发现膈下游离气体、腹腔穿刺有助于诊断。需注意胃、十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，可表现为转移性腹痛，应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。此外，溃疡病穿孔腹水淀粉酶可升高，应与急性胰腺炎鉴别。（七）异位妊娠破裂：育龄妇女停经超过6周或数月者，突发性下腹剧痛，常呈持续性痛，阴道少量流血。下腹部肌紧张，压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，常有休克表现，腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹腔血绒毛膜促性腺激素（HCG）测定明显升高。妇科检查：一侧附件不规则，可扪及触痛包块，宫颈举痛，后穹隆饱满和触痛。对腹腔穿刺无不凝固血液者，可做阴道后穹隆穿刺，常有阳性结果。妊娠试验阳性。妇科检查、血清甲胎蛋白（AFP）或HCG测定、B超检查、CT检查、腹腔镜检查等有助于与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。（八）腹腔脏器破裂：常为腹部外伤导致脾破裂、肝破裂、肾破裂、胰腺断裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或发生自发性破裂。发病突然，持续性腹痛常涉及全腹，常伴休克。全腹膨隆，压痛、肌紧张和反跳痛。腹腔穿刺抽得不凝固血液即可证实为腹腔脏器破裂出血。妇科检查、血清AFP及HCG检测、B超或CT检查等可与异位妊娠破裂相鉴别。此外，还需与腹部卒中等少见病相鉴别。如为空腔脏器破裂，X线腹部平片检查可发现膈下游离气体，腹腔穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便。胆囊或胆管破裂则腹腔穿刺可抽到胆汁。膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液，检测其肌酐含量可明显升高。（九）急性肠梗阻：可见于各种年龄病人，儿童以肠道蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝嵌顿或肠粘连引起的为多，老人则由肠肿瘤等引起为多。小肠梗阻腹痛多在脐周围，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便排气。腹部膨隆或腹部不对称，可见肠型或蠕动波，腹部压痛明显，肠鸣音亢进，可闻及气过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失。如腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显或伴肌紧张及反跳痛，或有血性腹水，并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻。结肠梗阻的常见原因是结肠癌、肠套叠和肠扭转，常有腹胀和肛门停止排便排气。对肠梗阻病人应常规检查腹股沟区有无肿块，与嵌顿疝鉴别。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。生化检查可有异常，如电解质紊乱、酸中毒等。X线腹部平片检查可发现肠腔充气，并有液气平面、闭襻肠管影。上消化道泛影葡胺造影和小肠镜检查可观察近端小肠梗阻，但在怀疑有结肠梗阻的病人禁用消化道造影。腹部术后出现早期肠梗阻者，应注意是否存在低钾血症、术后早期炎性肠梗阻、术后胃肠无力症、术后肠麻痹、术后肠系膜血管栓塞或血栓形成等。（十）胆管结石、胆管炎：常有右上腹痛反复发作病史。典型者常有Charcot三联症：腹痛，寒战、高热和黄疸。可伴有恶心、呕吐。重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症: 腹痛，寒战、高热，黄疸，中毒性休克和意识障碍。皮肤巩膜黄染，右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高，可出现中毒性颗粒。肝功能检查有异常变化。B超、CT、MRCP等均有助于诊断。（十一）尿路结石：腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部，呈阵发性绞痛，可向会阴部放射，常伴有腰痛。输尿管结石起初是腰痛，当结石向远端输尿管移动时，疼痛也会移到下腹部，男性病人可有睾丸反射痛。腹部压痛不明显，但常有肾区叩击痛。疼痛发作时伴有血尿为本病的特征。多有类似疼痛发作史。其特点是症状重、体征轻。腹部多无明显压痛，或仅在上、中输尿管点有压痛，或肾区叩击痛。尿常规检查有助于诊断，尿红细胞阳性，也可检到细菌和蛋白尿。腹部X线平片可看到不透X线的阳性结石，因为90％的尿路结石都是放射线穿不透的，借此可与胆囊或胆管结石相鉴别。静脉肾盂造影可观察结石及其阻塞部位，结石阻塞侧的肾盂往往延迟显影。泌尿系统B超检查或磁共振成像可确诊。（十二）急性心肌梗塞：急性心肌梗塞和急性心包炎的症状有时很像急性胰腺炎或胃十二指肠溃疡穿孔。表现为上腹部突发疼痛，但多见于中老年人，心肌梗塞的部位如在膈面，尤其是面积较大者多有上腹部痛。其疼痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作，呈持续性痛，并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心，可出现休克。上腹部或有轻度压痛、但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱，常规心电图检查或心肌酶谱测定可以确诊本病。（十三）腹主动脉瘤破裂：常见于60岁至70岁的老年病人，男性病人有吸烟史、糖尿病或高脂血症等是该病的危险因素。典型临床表现为三联征：①腹部和腰背部持续性剧烈疼痛；②腹部可触及搏动性肿块；③低血压或休克。诊断的关键在于对该病提高警惕，B超检查、腹部增强CT、血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做出诊断，但该病常常没有时间进行这些辅助检查。（十四）胸、腹主动脉夹层：是由于胸、腹主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在主动脉内、外层之间形成夹层。病人多有高血压病史，表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部检查可无明显体征。及时做胸、腹部增强CT、血管造影或磁共振血管成像检查有助于诊断。（十五）肠系膜血管栓塞或血栓形成：肠系膜血管栓塞多有心肌梗塞或房颤病史，而血栓形成往往发生在术后，尤其是门静脉高压症行断流和脾切除术后或恶性肿瘤术后，或病人存在血液高凝状态。突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐。发病开始时腹痛程度与腹部体征不成比例，腹部压痛轻，肠鸣音活跃，随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并迅速出现休克。X线腹部平片可见肠管扩张，气液平面，但X线腹部平片也可无异常发现。凝血功能检测、彩色多普勒检查、磁共振血管成像或血管造影可明确诊断。需与肠扭转、肠套叠或急性出血性肠炎等鉴别。（十六）铅中毒：见于长期接触铅粉尘或烟尘者，偶尔可见于误服大量铅化合物者。铅中毒可分为急性与慢性，均以阵发性腹部绞痛为其特征。通常腹痛发作突然，多在脐周围。常伴腹胀、便秘及食欲不振等。腹部体征不明显，无固定压痛点，肠鸣音多减弱，临床易误诊为肠梗阻。齿龈边缘可见铅线，此为铅中毒的特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞，血铅和尿铅检测明显升高可以确诊。

温都讯 43岁的他肚子隐隐痛了一年多，到医院一检查，原来是肝上长了个排球那么大的肿瘤。记者昨天从温医附一院肝胆外科了解到，该科室前不久切除了一个“排球”大小的肝脏肿瘤。据介绍，如此巨大的肝脏肿瘤能成功摘除并不多见。 潘先生是永嘉人。一年多前，他肚子右上腹位置开始隐隐胀痛。但他并没有特别在意。今年6月底，这种胀痛感加剧，潘先生去当地医院检查，医生建议他立刻转到市区大医院就诊。 “外观上看，只是肝区的位置有点鼓起来，CT片显示，他的右半肝脏全部都被肿瘤给占据了。”主刀的温医附一院肝胆外科主任施红旗教授介绍。 因为肿瘤太大，压住了肝脏的重要血管，如果要做手术，风险是很大的。要干净地切除这么大一个肿瘤并控制好出血，是手术的难度所在。 不过好在潘先生的肿瘤边界比较清楚，加上他年纪相对较轻，肝功能还不错，医生决定开刀切除肿瘤。 手术做了4个多小时，成功地将这个肿瘤切除。 术前，医生估计肿瘤直径大概有15厘米长，切出来一量，直径约有20厘米大小。而一个排球的直径也是20厘米左右。 今年4月，市疾控中心发布的监测显示，去年我市户籍居民因恶性肿瘤死亡的人数有12396例，占死亡总人数的近三成。其中，肝癌排在死亡率最高的恶性肿瘤榜第2位，发病率则排在第3位，且男性的发病率和死亡率都明显高于女性。

小心胆里长“石头” “人体中有很多部位可以长结石，胆结石就是胆道系统长出的‘石头’。”“胆囊结石要不要开刀要看具体情况。”前天下午2时半，市区公园路温州书城三楼多功能厅内来了很多听众，大家认真地聆听了由温州医学院附属第一医院肝胆外科主任医师施红旗作的“胆结石的治疗及预防”健康讲座，施医生用通俗易懂的语言解释了胆结石的特点及治疗方法，两个小时的讲座，现场非常安静。一些人有备而来，讲座一结束就拿着各种检查单子向医生咨询。 为何胆里爱长结石 讲座一开始，施医生就给大家看了几张图片，详细地介绍了胆囊、胆管的生理功能。肝脏是人体的化工厂，起着重要的代谢功能。肝脏每日分泌胆汁，胆管负责输送胆汁至胆囊和十二指肠，而胆囊则是浓缩、储存胆汁，当人们吃进食物后，胆囊就会排出胆汁帮助消化吸收。胆结石就是胆道系统长出的“石头”，它包括胆囊结石、胆总管结石、肝胆管结石。上世纪八十年代温州胆总管结石、肝胆管结石比较多见，现在大部分是胆囊结石，主要与饮食结构有关，如高脂肪胆固醇增多了。 施医生说，胆囊长结石是因为胆囊胆汁代谢出了问题，如胆汁中的胆固醇成分出现了变化，比例失调，呈过饱和状态，沉淀结晶形成结石。不吃早餐，长期静脉营养，胃切除术后等引起胆囊收缩能力降低，使胆囊内胆汁淤积形成结石。 胆囊结石的症状比较繁杂，有些人表现出来是消化不良症状，如吃了油腻食物上腹感觉很胀，经常误诊为胃的毛病。有的人呈胆绞痛，这种痛非常厉害，也是进食油腻食物、吃太多引起的，同时伴有右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，恶心呕吐等。 胆管结石主要是肝内感染、胆道寄生虫病、胆汁淤滞、营养不良等造成。 胆管结石症状比胆囊结石重一些，特别要注意腹痛，畏寒、发热，黄疸三大症状，如果还有神志不清、休克，那就是最严重的急性梗阻性化脓性胆管炎，要赶紧送医院抢救。 选择开刀还是“打洞” 胆囊结石要不要做手术，是开刀还是“打洞”？这是许多患者纠结的问题。施医生说，胆囊切除术是目前治疗胆囊结石的最佳选择，现在医院里做结石手术非常普遍，一天要好几例。那些有典型胆绞痛发作、继发或合并胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎发作史、怀疑胆囊癌变，建议手术。另外，结石直径超过3厘米，伴有胆囊息肉且大于1厘米，胆囊壁增厚、钙化，胆囊结石10年以上，可以考虑手术。 开腹胆囊切除术技术非常成熟，它适合任何胆囊结石的病人。而腹腔镜手术近几年发展的比较快，优点是创伤小、疼痛轻，对腹腔内脏干扰少，术后恢复快，住院时间短，遗留疤痕小。缺点是并发症发生率比开腹胆囊切除术高一些，不能完全替代开腹手术，如怀疑有胆囊癌变者、合并有原发性肝胆管结石或狭窄、腹腔内严重感染和腹膜炎、腹腔广泛粘连等，还是选择开腹手术比较妥当。 谈到胆总管结石的治疗，施医生说，对这种结石的治疗，主要是尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。 肝外胆管结石手术最常用的是胆总管切开取石＋T管引流术。而肝内胆管结石治疗起来比较麻烦，散在的、弥漫性结石难以取尽，如果是局部性的可采用肝部分切除。 规律进食预防结石 养成良好生活习惯，有规律的进食是预防结石的最好办法，因为在禁食时胆囊中充满了胆汁，胆囊黏膜吸收水分使胆汁变浓，胆汁的黏稠度会增加，容易形成胆泥。 施医生说，人体是很奇妙的，当食物进入十二指肠时，可以刺激分泌胆囊收缩激素，促使胆囊收缩，这时大量的黏稠胆汁被排出到达肠内，有利于防止结石的形成。所以我们提倡吃早餐，促进胆囊运动，防止胆汁长期郁滞。现在有些年轻人，早上不吃东西，这是很不好的习惯。因为人体从晚上睡到早上，胆囊一直没有收缩，如果到中午才收缩，长时间的胆汁瘀滞就容易长结石。 积极治疗能引起胆囊结石的一些原发病，如溶血性贫血和肝硬变等，因为这些病易诱发胆色素类结石的产生。东西要洗干净吃，防治肝内细菌感染和寄生虫感染。 选择合理的饮食结构，避免高蛋白、高脂肪、高热量的饮食习惯。适当食用纤维素丰富的饮食，以改善胆固醇的排泄，可能对防止结石的形成有一定的益处，但对于肝内胆管结石病人要加强营养，不能吃的太差。洁梅/文 春雨/摄提问篇 问：我做了胆囊切除手术还有腹痛，为什么？ 答：腹痛的原因比较多。有的是术前合并有胆总管小结石、肝内胆管结石或Oddi括约肌狭窄症等病变，手术时遗漏对这些病变的处理，术后可能会出现肚子痛。有因手术引起胆管损伤后狭窄，胆汁引流不畅，胆管炎反复发作。还有胆囊管留的过长，继发感染，可形成有炎症的小胆囊。少数是因为胆囊术后胆道功能紊乱，以年轻女性多见，精神因素或内分泌功能紊乱可诱发。还有一些病人伴有心脏病、胸膜炎、溃疡病、慢性胃炎、慢性胰腺炎等。更为严重的是有些胆囊结石病人合并有消化道肿瘤，如结肠癌等肿瘤，做了胆囊切除手术后，胆囊结石的症状虽然消失，但这些合并疾病的症状就表现出来了。 问：我有胆囊结石，想做手术，能保留胆囊吗？ 答：极大多数胆囊结石病人做手术时都是切除胆囊的，因为胆囊切除术是治疗胆囊结石的最经典手术，将近有130年的历史了，至今仍然是最佳方法。但是随着医学科学的发展，近年来也出现了保留胆囊的手术，但适合做保留胆囊手术的病人比较少，要求胆囊没有什么炎症，胆囊结石数比较少，而且比较容易取干净。总之，保留胆囊目前还不能作为常规的手术。 问：我胆囊里有沙石，平时没有感觉，要不要做手术？ 答：如果你从来都没有肚子痛发作，胆囊里的沙石很小，胆囊也没有炎症，可以先不做手术。可以服用一些利胆的药物，治疗一段时间后再做检查。 问：我体检发现胆里有胆固醇结晶，会不会变成胆结石，是胆固醇多了的原因吗？ 答：胆里有胆固醇结晶，是因为胆汁中的胆固醇过多沉淀引起的。会不会变成胆结石，这个问题就比较难肯定了，有些人可能会排泄出去，有些人时间长了也可能会形成胆固醇结石。

【口播】健康道道来，幸福天天在。大家好，欢迎收看我们的节目。现在生活条件好了，可是生存环境却越来严峻了，社会发展了，可环境污染却严重了，一些人的肝脏得了病，甚至查出得了肝肿瘤，说到肝肿瘤，很多人都会有些惊慌失措，有的人一时难以接受这个结果，往往对就诊医院和医师产生怀疑，有的人则十分恐慌，不知该咋办？今天我们请专家与大家谈谈有关肝脏肿瘤的诊治问题。来到现场的专家是温州医学院附属第一医院肝胆外科主任医师施红旗教授。主持人：说到肝脏肿瘤的问题，大家可能都有些了解，但又比较陌生，我们先来了解一下吧。（VTR：正常的肝脏是一个质地均匀的实质性脏器，是人体消化系统最大的实质性脏器，它主要由肝细胞、胆管、血管和一些结缔组织组成。通俗地说，肝肿瘤就是肝脏里面长出了一个新东西，好比是肝脏里面埋了一个“地雷”。肝细胞、胆管细胞、肝血管和结缔组织都可以长肿瘤。得了肝肿瘤早期大多数病人都没有什么不舒服，有些病人可能会感到肝脏这边有胀痛不适感，除非病人摸到肚子上有肿块，一般不容易被自己发现。即使发现了，可能肿瘤已是很大了，治疗就比较困难了。）主持人：得了肝脏肿瘤，大家可能都很害怕的，施医生你觉得是不是所有的肝肿瘤都是很可怕的呢？施红旗：大家从前面的片子中已经知道，肝脏肿瘤就是肝脏里面长出了一个新东西，好比是肝脏里面埋了一个“地雷”。肝肿瘤可以根据它的来源不同而分为不同的类型，但简单的分类方法是把它分成良性肿瘤和恶性肿瘤两大类，恶性肿瘤又可分为原发性和继发性，后者是由其它部位的恶性肿瘤通过血液而转移到肝脏来的，多数由胃癌、大肠癌转移而来，少数由胰腺癌和胆道癌转移肝脏而来。良性肿瘤较少见，最常见者是肝海绵状血管瘤，其次有肝细胞腺瘤等。恶性肿瘤又分为癌和肉瘤两类，如肝细胞性肝癌，胆管细胞癌，肝脏囊腺癌，肝肉瘤，在儿童还有肝母细胞瘤等。一般来说，肝脏良性肿瘤并不可怕，完全可以治好。只有恶性肿瘤才是可怕的肿瘤。主持人：肝脏恶性肿瘤究竟是一个什么样的疾病呢？施红旗：肝脏恶性肿瘤是肝脏最常见的肿瘤，而肝细胞性肝癌又是最最常见的恶性肿瘤，占90%以上。肝细胞性肝癌就是我们平时说的肝癌。肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，由于早期没什么不舒服的感觉，不容易早期发现，等到有不舒服的感觉时，往往又是肝癌的晚期，所以肝癌的死亡率很高，曾经被称为“癌中之王”。但是只要病人和医生高度重视，肝癌还是可以早期被发现的。如果能够开展积极的综合治疗，肝癌的五年生存率还是比较高的。主持人：那得肝癌的病人多不多呢？施红旗：得肝癌的病人确实很多。全世界每年得肝癌的病人超过60万人，其中中国占55%，大概每年有33万人得肝癌，中国是肝癌大国。我国肝癌病人每年以1.1%的速度增长，是我国发病率占第三位的恶性肿瘤，仅次于肺癌和胃癌。全世界每年大概有30万人死于肝癌，其中中国占53%，大约每年有15~16万人死于肝癌。这个数字是相当惊人的。我们温州属于东南沿海地区，也是肝癌高发地区之一，所以大家都要提高警惕！主持人：那肝脏为什么会长癌呢？应该怎样预防呢？施红旗：肝脏长癌的确切原因还不十分清楚。目前认为与以下因素有关：病毒性肝炎感染，食物中的黄曲霉毒素污染，以及饮水污染。（1）已知的肝炎病毒至少有A，B，C，D，E等类型。病毒性肝炎与肝癌关系密切的主要为乙型与丙型肝炎即HBV与HCV。肝癌病人中约有90%以上有慢性乙肝史。乙肝肝炎病毒和丙型肝炎病毒肯定是促癌因素之一。（2）肝癌病人中合并有肝硬化者在80%以上，肝炎引起肝硬化，再引起肝癌。肝炎-肝硬化-肝癌三部曲。（3）黄曲霉素有强烈的致癌作用，存在于霉变的玉米，花生等食品中，食用被黄曲霉毒素污染严重的食品，肝癌的发病率也较高。亚硝胺类、酒精、有机氯农药等均是可疑的致癌物质。（4）饮用水被多氯联苯、氯仿等污染，可引起肝癌。此外，寄生虫病如华支睾吸虫感染或肝内胆管结石可刺激胆管上皮增生，导致原发性胆管癌。我国提出“改水、防霉、防肝炎”的肝癌一级预防方针，仍然有用。而在世界范围内，预防肝癌的主要措施为打乙型肝炎预防针。主持人：那些人应警惕肝癌呢？施红旗：前面我们已经了解了肝癌的病因，因此，凡是患有乙肝或丙肝的病人，或肝硬化病人，或经常食用霉变食品者，或饮用污染水源的病人，或者曾经有华支睾吸虫感染或肝内胆管结石长期发作者，均应做定期的相关检查。但是，前面讲的这些人群也不是一定会得肝癌，因此有前面这些情况的人还是应该放宽心，不必要天天为可能会得肝癌而愁眉苦脸，我在临床医疗过程中曾经碰到不少人得了肝炎或肝硬化而整天担心自己会得肝癌，有些人会因此而吃不下饭或睡不着觉，又得了忧郁症，结果对病情有害无益。主持人：那肝癌病人会有什么不舒服的感觉或有哪些异常发现呢？施红旗：肝癌起病隐匿，亚临床期无症状，多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B超检查偶然发现。一旦出现症状，大多已进入中晚期。肝癌的症状：肝痛，乏力，纳差，消瘦等。发热：肿瘤热，与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染或黄疸。转移灶症状：如转移至肺可引起咳嗽，咯血；胸膜转移可引起胸痛和血性胸水；癌栓栓塞肺动脉可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛；癌栓阻塞下腔静脉可出现下肢严重水肿，甚至血压下降；转移至骨可引起局部疼痛或病理性骨折；转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等；颅内转移可出现相应的定位症状和体征，如颅内高压可导致脑疝而突然死亡。伴癌综合征：⑴自发性低血糖症。⑵红细胞增多症。⑶其他罕见的尚有高脂血症、高钙血症类癌综合征、性早熟和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等，可能与肝癌组织的异常蛋白合成异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关。主持人：那怀疑得了肝癌应该找谁看呢？施红旗：温州是肝癌高发地区，但有很多人还比较缺乏就医常识，甚至还有怀疑自己得了肝癌而不知道应该找谁看病的现象，因为现在一些大医院都有较细的分科，有些肝癌病人不知道究竟应该先去看内科医生或者是先去看肿瘤科医生还是应该先去看外科医生，其实得了肝癌就应该先去找肝胆外科医生看，因为肝胆外科医生是看肝癌的专科医生，就好像是给肝脏扫“地雷”或挖“地雷”的工兵。肝胆外科医生首先会对病人进行一些必要的检查，然后会根据病人的病情再决定是否进行手术治疗或者是其它方法治疗。主持人：施医生，那你在门诊看病的时候有没有碰到过这种看病找错门的病人呢？施红旗：有的。我曾经碰到过有的肝癌病人往往是先去看内科医生，或者先去看肿瘤科医生，然后再由内科医生或肿瘤科医生转到肝胆外科来看的。甚至也碰到过有的病人本来找对了肝胆外科看，但当我们诊断出病人患了肝癌后，有的病人就问是否要再到肿瘤科或内科去看一下？可见温州现在还有一些肝癌病人不知道究竟自己该到哪个科室去看病。我们希望通过本节目能够让病人就医时先了解一些就诊常识，首先了解一下要挂号到哪一科？以免延误病情，少走弯路。主持人：那医生是根据什么来判断病人是不是得了肝癌的呢？施红旗：医生在判断病人是不是得了肝癌的时候，最重要的在于提高警惕。凡中年以上，特别是有肝病史（乙肝、丙肝或肝硬化等病史），如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，都应及时作详细检查。目前最常用和最简便的方法是血清甲胎蛋白(AFP)检测和B超等现代影像学检查，诊断正确率可达90％以上，有助于早期发现，甚至可检出无症状或体征的极早期小肝癌。主持人：检查肝癌除了前面讲的甲胎蛋白(AFP)检测和B超检查外，一般还有哪些措施？施红旗：前面讲的甲胎蛋白(AFP)检测和B超检查是诊断肝癌最常用和最简便的方法。当然还有很多其它检查方法。如：CT，MRI，PET-CT，DSA，肝穿刺活检等。主持人：上面我们谈了肝癌是常见的恶性肿瘤之一，得了肝癌一般要做哪些检查措施等等情况。但这么多的检查方法该如何选择呢？接下来我们在短片中认识的张先生就是很有代表性的。（VTR：张先生十年前查出乙肝时比较紧张，因为不了解这个病，就开始看这方面的书，知道乙肝和甲肝不一样，病情缓慢，较难治好，后来也吃了许多药物，但久久未能治愈乙肝，时间一长肝脏的病变也没有什么进展，就慢慢把乙肝这事放在了脑后，还在外面经常喝酒，最近感到右上腹部发胀，有时感觉有点疼痛，在爱人的催促下去一家医院做了B超检查，发现有肝硬化，而且肝脏还长了一个东西，医生又给他检查血清甲胎蛋白（AFP），结果正常。接着医生又给他做CT检查，报告为“肝脏占位性病变，肝癌可能，建议增强”。这下张先生弄不明白了，怎么查来查去还得不出肯定的结论呢？）主持人：施医生你怎么看待张先生的这件事情的？施红旗：短片中的张先生十年前就查出有乙肝病史，最近B超检查发现有肝硬化，而且肝脏里面长了个东西，CT检查也发现“肝脏占位性病变，肝癌可能，建议增强”。虽然血清AFP结果正常，但临床医生首先考虑他患肝癌的可能性大，假如再做增强CT检查，也就是打造影剂后再做CT检查，发现肝脏里面长的东西造影剂进去快、出来也快，即“快进快出”的影像学表现，那就更要考虑他患肝癌了。主持人：据说肝癌病人血清AFP检查是升高的，那为什么张先生的AFP正常，而你却认为他患肝癌的可能性很大呢？施红旗：一般来说，胆管细胞癌病人和继发性肝癌病人的AFP是不高的，而原发性肝细胞性肝癌病人的血清AFP是可以升高的，但仍有25%~30%的肝细胞性肝癌病人的AFP是正常的。但还要注意的是，例如妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎源性肿瘤等也可有AFP升高。所以AFP升高只是有助于肝癌的诊断，而AFP正常并不能排除肝癌。张先生有乙肝病史，又有肝硬化，而且CT等影像学发现肝脏有占位性病变，所以首先要考虑他患有肝癌的可能。主持人：施医生，你讲到短片中的张先生患肝癌的可能性很大，那为什么不说他肯定得了肝癌呢？是不是你在安慰病人？施红旗：那倒不是。医生根据病史、临床表现和一些辅助检查结果，可以对疾病做出初步诊断。但这些都不是诊断肝癌的金标准，诊断肝癌的金标准是病理学检查（即通常说的切片检查）。张先生有乙肝、肝硬化和肝脏肿块，首先考虑肝癌，如果AFP升高，那肝癌的可能性就更大。但真正要100%的肯定为肝癌，还需要做病理切片检查。主持人：那是不是每个可疑肝癌病人都需要常规做病理切片检查呢？施红旗：这个问题是困惑许多肝癌病人的难题。我在门诊看病的时候，曾经碰到过有的病人B超和CT检查都诊断为肝癌可能，但AFP正常，所以病人就不愿接受外科手术治疗，害怕被医生开错了刀。有的病人听说B超和CT等检查不能100%地肯定为肝癌，而只有切片才能100%肯定是不是肝癌，所以开刀前非要让医生先给他做病理切片检查做出100%的肯定诊断不可。其实这是病人的认识误区。因为病理切片检查虽然是诊断肝癌的金标准，但也有它的不足之处：如果穿刺取材时没取到癌组织，就会出现假阴性结果。换句话说，切片看到癌细胞可以肯定诊断，但万一切片看不到癌细胞，也不能排除癌症，因为可能有穿刺取材的误差。况且，穿刺活检还可能会引起癌细胞的扩散和穿刺针道的种植转移，甚至引起医源性胆道出血（血胆症）。所以临床上大多数肝癌病人术前都不必常规做切片检查的。主持人：肝癌按其大小是如何分类的？施红旗：肝癌按肿瘤大小的分类法，传统分类：小肝癌（直径＜5㎝），大肝癌（直径＞5㎝）现在分类：微小肝癌（直径≤2㎝），小肝癌（直径＞2㎝，≤5㎝），大肝癌（直径＞5㎝，≤10㎝）巨大肝癌（直径＞10㎝）。主持人：接下来我们再来看前面提到的那位张先生，张先生知道自己得了肝癌后，开始很紧张，不知道该咋办，后来连续到一家医院的好几个科室去看病，结果肿瘤科的医生叫他吃中药治疗、放疗科医生叫他照X光治疗，介入科医生请他做介入治疗，但肝胆外科医生动员他及早做手术，弄得张先生头昏脑胀，不知该听谁的。那肝癌病人到底应该首选什么治疗方法呢？施红旗：早期发现、早期诊断、早期治疗是改善肝癌预后的最主要因素。毫无疑问，早期肝癌应尽量首选手术切除治疗。肝癌的治疗仍以手术切除为首选，早期切除是提高生存率的关键，肿瘤越小五年生存率越高。手术适应证为：①估计病变局限于一叶或半肝者；②无明显黄疸、腹水或远处转移者；③肝功能代偿尚好者；④心肝肾功能耐受者。姑息性外科治疗：适于较大肿瘤或散在分布或靠近大血管区或合并严重肝硬化而无法切除者。方法有肝动脉结扎和(或)肝动脉插管化疗、射频、冷冻、激光治疗、微波治疗、术中肝动脉栓塞治疗或无水酒精瘤内注射等，有的可使肿瘤缩小、血清AFP下降为二期切除提供机会。综合治疗：对不能切除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗，包括：放射治疗、导向治疗（应用特异性抗体和单克隆抗体或亲肿瘤的化学药物为载体标记核素或与化疗药物或免疫毒素交联进行特异性导向治疗。临床已采用的抗体有抗人肝癌蛋白抗体、抗人肝癌单克隆抗体、抗甲胎蛋白单克隆抗体等“弹头”）、免疫治疗（胸腺肽、白介素等）、中药治疗、口服多吉美等。总之，早期肝癌应尽早手术切除，不能切除者或肝功能欠佳不宜手术者首选肝动脉栓塞化疗、无水酒精瘤内注射，小肝癌有可能起根治效果；中期大肝癌宜采用肝动脉栓塞化疗为主的多模式治疗。晚期肝癌以中草药为主的中西医（多吉美）综合治疗可望改善症状延长生存期。主持人：肝癌切除后还会复发吗？施红旗：肝癌切除后还会有一定的复发率。近年来的研究表明，复发性肝癌主要有两种来源：一种是癌细胞残留。这是由于肝癌(特别是瘤体较大的肝癌)容易出现癌周肝组织侵犯和血管癌栓形成。因此，即使将肝癌瘤体完整切除，对已经进入小血管的癌细胞以及远离瘤体的微小癌灶，也难以发现和切除。这些癌细胞残留下来后可以继续生长，造成肝癌术后复发。约占复发性肝癌的80%～90%，绝大多数发生在术后1～3年。另一种实际上是又长一个新的肿瘤，其发生机理与首次原发性肝癌相同，这类复发约占复发性肝癌的10%～20%，通常在术后5年以上发生，但也有术后早期就发生的。为了减少肝癌复发，可采取以下措施：①尽量扩大肿瘤切除范围。②手术操作轻柔，避免挤压瘤体。③在术前、术中或术后可预防性地应用一些抗癌药。④加强术后综合治疗，提高机体的免疫力。但由于肝癌自身的特点，目前还难以完全避免此类复发。主持人：肝癌病人手术切除后是不是还要经常去看医生呢？施红旗：肝癌病人手术切除后肯定需要经常去医院复查的。由于肝癌根治切除仍有相当高的复发率，因此病人应经常到医院复查，检查项目一般包括：血常规、肝功能，血清甲胎蛋白、肝脏B超或CT等。术后早期最好能每3个月复查一次。如果能早期发现复发病灶，再次手术切除仍然是有效的治疗方法。再次手术后五年生存率仍可达38.7%。主持人：为什么有的肝癌很大术后不复发，而有的肝癌很小却术后没多长时间就复发了呢？施红旗：这主要与肝癌的生物学行为有关。一般生物学行为好的肝癌，虽然肿瘤很大，但手术效果很好，而有的肝癌虽然不大，但其生物学行为差，或者是多中心发生的，好比是肝脏这片“土壤”里同时撒下一批种子，有的种子先发芽，有些种子后发芽，所以有的小肝癌术后不久就又复发了。主持人：肝癌病人手术后究竟能生存几年，术前能不能预测呢？施红旗：有的统计资料表明，小肝癌手术切除后5年生存率达60％～70％左右。不能切除的肝癌经综合治疗肿瘤缩小后行二期切除，5年生存率可达60％左右。根治性切除后复发性肝癌再切除术后5年生存率可达53.2％。但5年内仍有60％～70％病人出现转移复发。但是具体到一个病人来说，手术后究竟能生存几年，术前是不能预测的。主持人：肝癌的疗效判断标准有哪些？施红旗：肝癌的疗效评价标准有以下三种。1．按实体瘤的疗效评价标准（RECIST )以肿瘤的最大径的变化作为衡量疗效的标准。(1)完全缓解（CR）：全部病灶消失，维持4周以上。(2)部分缓解（PR）：病灶缩小30%，维持4周以上。(3)稳定（SD）：非PR/PD。(4)进展（PD）：肿瘤最大径增加20%，病灶增加前非CR/PR/SD。2．以甲胎蛋白的含量变化作为衡量疗效的标准。术后AFP降至正常为手术属根治的依据。3．以治疗后生存期为衡量疗效的标准。治疗后病人生存期的长短反映了治疗的最终效果，所以是最有价值的疗效标准。观众提问：赵女士问：丈夫今年57岁，近来感觉有些乏力，胃口不太好，经常有肚子疼，大便次数增多，有时大便中还有血，我担心他会得毛病，叫他去医院检查一下，结果做胃镜检查未发现异常，B超检查发现肝脏里面长了两个东西，检查血清AFP正常，请问他是不是得了肝癌？接下来应该怎么处理？施红旗：应检查CEA和结肠镜，排除结肠癌肝转移的可能。李先生问：肝癌手术后已经2年，最近复查几次血清AFP连续升高，怀疑肝癌复发，但是肝脏B超和CT都没有发现病灶，还要做什么样的检查？施红旗：除了动态检查肝脏以外，还应该检查其它部位有没有肿物长出来，我曾经碰到1例肝癌病人术后出现结肠转移，AFP连续升高，腹部CT提示升结肠肿物，再次做结肠转移癌切除术后，AFP降至正常水平，术后病理切片报告为：升结肠转移性肝癌。